肺挫伤的救治经验

作者：刘朝普 张连阳 王如文 黄显凯 姚元章，王韬    作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042 　　【摘要】  目的 总结肺挫伤的诊断及治疗经验。方法 回顾分析2001年1月～2007年6月收治的188例肺挫伤的诊断、治疗方法及治疗效果。结果 治愈181例，死亡7例；其中死于创伤性失血性休克2例，重型颅脑损伤2例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3例。结论 严重创伤患者肺挫伤的诊断首选CT检查，治疗后复查宜选胸部X线片。严重的合并伤和肺部并发症是肺挫伤的主要死亡原因，积极治疗合并伤，预防和治疗肺炎、肺不张及ARDS等是治疗肺挫伤的关键。

　　【关键词】  胸部损伤 肺挫伤

　　肺挫伤在钝性胸伤中很常见，其死亡率在成年人中可高达5%～25%［1］。由于肺挫伤系强大暴力所致，往往伴有其他脏器或组织损伤，因而增加了损伤的严重性和伤情的复杂性，而肺挫伤后肺炎和肺不张的发生更增加了患者急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率、死亡率增加。现将本中心2001年1月～2007年6月间收治肺挫伤188例的诊治经验总结如下。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　男性146例，女性42例；年龄8～82岁，平均39.84岁。致伤原因：道路交事伤110例，坠落伤52例，挤压伤10例，重物砸伤及跌伤8例，其他8例。合并伤：肺挫伤合并1处或多处损伤169例（89.89%） ，其中多合并肋骨骨折、颅脑损伤、腹内脏器损伤、血气胸、四肢骨折及失血性休克（表1）。临床表现：呼吸困难96例（51.1%），咯血57例（30.3%），粉红色泡沫痰51例（27.1%），患侧呼吸音低及湿啰音41例（21.8%）,PaO2< 60mmHg(7.99kPa)73例（38.8%）。并发肺不张46例（24.5%），肺部感染34例（18.1%），其中有16例（8.5%）发生ARDS。

　　2  治疗    　　所有患者均进行了X线检查：X线表现为不同范围的斑片状或大片状阴影，肺纹理模糊或肺纹理周围不规则模糊阴影。左侧肺内病变77例（41.0%），右侧肺内病变86例（46.7%），双侧肺内病变25例（13.3%）。    　　本组有158例伤后行胸部CT检查， 见肺内斑片状或云雾状改变122例（77.2%），团块状改变36例（22.8%）。

　　表1  肺挫伤合并其它伤（略）

　　对伤情较重、院前评分（PHI）>4分者，进入我院快速创伤救治绿色通道，简单的查体及必要的处理后立即进行CT检查，对患者伤情作出初步的判断。对危及生命的伤情立即进行紧急处理，包括给氧、输血和抗休克等治疗。因昏迷伴呕吐、呼吸道分泌物或血痰多、极度呼吸困难及有误吸的患者在急诊室进行气管插管或气管切开，本组紧急气管插管4例、气管切开5例。肺挫伤并有血气胸的伤者行单侧胸腔闭式引流28例，双侧胸腔闭式引流9例，胸腔穿刺6例。手术治疗合并伤77例，其中开胸手术7例，剖腹探查手术23例，开颅手术8例，四肢或骨盆骨折手术39例。46例并发创伤性肺不张，34例肺部感染，16例发展为ARDS。对肺不张、肺部感染及ARDS患者纤维支气管镜下吸痰及灌洗69例，利用气管插管呼吸机辅助呼吸治疗肺不张及ARDS 40例，应用PEEP 25例。本组50例应用了激素治疗。

　　结果    　　169例患者进行了治疗前和治疗后1周血气分析检查，治疗1周后患者低氧情况明显改善，结果见表2。治疗结果：治愈181例，死亡7例。死亡病例中，创伤性失血性休克2例，重型颅脑损伤2例，ARDS 3例。

　　表2  肺挫伤患者治疗前后血气分析（略）　　　与治疗前比较：*P<0.05；#P<0. 01

　　讨论    　　肺挫伤的发生是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿；外力消除后变形的胸廓回弹，在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区附加损伤。强大的暴力同时引起其他组织器官的严重损伤，常掩盖肺挫伤的临床表现，对此应引起重视。对肺挫伤需要及时诊断、维持气道通畅、选择性的机械通气，才会有较好的治疗结果［1］。

　　1  肺挫伤诊断    　　有肺挫伤的患者往往是多发伤，伤员送抵医院后首先要注意威胁生命的严重损伤，做出及时、正确的诊断。对于交通事故伤、高处坠落伤、挤压伤等所致的胸部损伤患者，出现以下情况应考虑肺挫伤：（1）咯血、呼吸窘迫、呼吸音降低或啰音；（2）低氧血症；（3）伤后12小时内胸部X线或胸部CT显示肺内出现斑片状或大片阴影并排除肺部感染。本组有呼吸困难96例（51.1%），咯血或吐粉红色痰液108 例（57.4%），PaO2< 60mmHg(7.99kPa)73例(43.2%)，所有患者经X线或胸部CT显示肺内不规则状片阴影。    　　影像学检查是诊断肺挫伤的重要手段，我们认为对严重多发伤伴休克或呼吸困难者，首先进行胸部CT检查，64排CT在不改变患者体位的情况下能明确肺挫伤的部位和范围，并能明确血胸、气胸及肋骨骨折等情况，对于及时掌握胸部伤情很有好处。64排CT检查既不费时，只需11秒钟即可完成全身检查，也不会因患者改变体位（如站立位）加重患者伤情，必要时可以进行损伤脏器的重建，并且在怀疑有颅脑或腹部等脏器损伤时可以很方便地同时进行检查，掌握患者全身伤情。X线胸片对于肺挫伤治疗后复查比较理想，可以在床旁进行检查，不必将重症患者来回搬运，并且可以节约患者住院费用，是诊断肺挫伤简单有效的方法。因此对全身多发伤疑有合并肺挫伤的患者首选胸部CT检查，治疗后复查可选用X线照片。与X线相比,CT诊断肺挫伤具有更高的敏感性和特异性，与实际肺挫伤相吻合，有利于早期诊断［2］。

　　2  肺挫伤的治疗

　　2.1  保持呼吸道通畅：本组病例对入院后有呼吸困难、呕吐、误吸及血痰的患者，采取立即气管插管或气管切开9例，迅速解除了呼吸道阻塞，为进一步治疗创造了条件。    　　在治疗过程中，严重肺挫伤由于肺实质出血、水肿、呼吸道分泌物增加等，使局部支气管被血液和分泌物阻塞而产生肺不张，出现肺内分流、呼吸困难、低氧血症［3］。同时患者因胸部疼痛无力将分泌物咳出；连枷胸时胸壁反常呼吸运动限制了胸廓运动幅度并影响肺的通气功能，分泌物不易排除；严重肺挫裂伤，血液可流入气管内；昏迷患者也可将口腔内的血液、涎液及胃内容物误吸入呼吸道，以上这些情况均容易造成气管或支气管阻塞，引起阻塞性肺不张和通气功能降低，如合并严重的肺挫伤更易遭致呼吸衰竭。传统的方法是通过翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、排痰，清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，这种方法效果差，患者感觉痛苦。我们在治疗过程中采用纤支镜吸痰，取得了较好的效果。纤支镜直视下不仅可清除气道内的异物、血凝块，通过深部吸痰、灌洗是解决严重创伤后肺部感染及肺不张的有效手段［4，5］。本组经纤维支气管镜治疗支气管阻塞、肺不张、肺炎及ARDS 72例，患者治疗效果明显，临床症状、体征改善，X线胸片复查有效率达92%。因此，纤支镜在肺挫伤治疗中可以起到重要作用。

　　2.2  机械通气治疗：严重肺挫伤采用呼吸器治疗，能减少或防治肺出血、水肿，促进不张的肺膨胀，保证充分的换气、供氧，纠正低氧血症。肺挫伤伴呼吸功能不全者，应立即施行机械通气，其应用指征为：呼吸频率>40次/min或<10次/min，PaO2<7.98kPa（60mmHg）（FiO2>50%）,PaCO2>6.67kPa（50mmHg）。本组呼吸机治疗40例，其中16例ARDS均使用了呼吸机，28例肺不张患者因呼吸急促、氧分压下降使用呼吸机的同时利用纤维支气管吸痰获得较好的疗效。除3例ARDS合并感染死亡外，其余均获治愈。在使用呼吸机时，PEEP是呼吸支持的标准治疗，在获得有效的氧合情况下应保持较低的PEEP值,过高的PEEP值会减少氧合，使肺挫伤区加大，产生气压损伤，同时因胸腔内负压消失，使回心血量减少，对循环稳定造成不良影响。过去认为在患者合并连枷胸时，使用PEEP能减轻反常呼吸对肺功能的损害，大大减少了手术内固定的应用，现在也主张连枷胸早期手术固定。

　　2.3  抗生素应用：肺挫伤可导致严重的脾细胞、巨噬细胞、单核细胞免疫功能障碍，对感染的易感性增加，一旦感染后患者生存率将降低［6］。特别是合并失血、晶体液输入或肾上腺皮质激素都可导致挫伤肺降低细菌清除能力，使肺部易于发生感染。本组患者入院后均给予预防性使用抗生素治疗。尽管如此，在行气管插管呼吸机辅助呼吸的患者行细菌培养仍有10例（10/30）阳性。细菌培养阳性的患者根据药物敏感实验应用抗生素，本组因感染并ARDS死亡3例。

　　2.4  合并伤治疗：肺挫伤常常伴其他部位的损伤，特别是胸部创伤常常有多发性肋骨骨折、连枷胸、血气胸及肺裂伤等，合并伤伤情严重，需要紧急处理。如胸腔内积气、积血，需要行胸腔闭式引流；连枷胸形成反常呼吸运动，需要行肋骨固定；腹腔内脏器破裂或出血行剖腹探查手术；合并有头颅开放性损伤或颅内出血的患者，需紧急开颅手术。本组患者行紧急气管插管者4例，急诊气管切开5例，胸腔闭式引流47例，开胸手术7例，剖腹探查手术23例，开颅手术8例，骨折手术治疗39例。严重的合并伤常常是致命的，因此需要紧急处理，以挽救患者的生命。本组死于创伤性失血性休克2例，重型颅脑伤2例。合并伤是本组患者的主要死亡原因。

【参考文献】　　［1］Balci AE,Balci TA,Eren S,et al.Unilateral post-traumatic pulmonary contusion: findings of a review［J］.Surg Today,2005，35(3):205-210.

　　［2］周海波,花光斌,李立明,等.肺挫伤的诊断与治疗［J］.实用诊断与治疗杂志,2005,19(9)：682-683.

　　［3］夏晓明,周谋和,赵汉卫,等.严重胸部外伤合并肺挫伤的早期诊断与治疗［J］.创伤外科杂志,2000，2(2)：70-72.

　　［4］Balci AE,Eren N,Eren S,et al.Surgical treatment of post-traumatic tracheobronchial injuries: 14year experience［J］.Eur J Cardiothorac Surg,2002,22(6):984-989.

　　［5］Pettiford BL,Luketich JD,Landreneau RJ.The management of flail chest［J］.Thorac Surg Clin,2007,17(1):25-33.

　　［6］Perl M,Gebhard F,Bruckner UB,et al.Pulmonary contusion causes impairment of macrophage and lymphocyte immune functions and increases mortality associated with a subsequent septic challenge［J］.Crit Care Med,2005,33(6):1351-1358.