闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折
发表时间：2010-03-08 浏览次数：550次
作者：许伟华 杨述华 叶树楠 张宇坤 作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北 武汉 430022 【摘要】 目的 探讨闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折的疗效。方法 回顾性随访2005～2008年采用闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折17例（21足），男性14例（18足），女性3例（3足）；年龄19～56岁，平均34.2岁。按Sanders分类：Ⅱ型7足，Ⅲ型10足，Ⅳ型4足。测量并比较术前术后跟骨结节关节角（Bhler角），术后根据美国足踝骨科协会(American Orthopedic Foot & Ankle Society, AOFAS )踝后足评分系统评分。结果 本组随访时间3～42个月，平均23.2个月。术前Bhler角-31°～20°，平均-0.6°，术后拆除外固定后Bhler角18°～40°，平均33.6°，两者有显著性差异（t检验，P<0.01）；术后踝后足评分，平均得分85.6分（67～95分），优7足，良11足，可2足，差1足;优良率85.7%。结论 闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折具有损伤小、并发症少等优点，疗效与切开复位内固定疗效相当，值得推广。
【关键词】 跟骨骨折 外固定器 微创手术
跟骨骨折是一种常见的骨折，移位的跟骨骨折如得不到适当的治疗将导致距下创伤性关节炎，严重影响足的负重和行走。目前有多种治疗跟骨关节内骨折的手术方式，但跟骨不规则的解剖结构和复杂多变的骨折类型，以及跟骨周围的皮肤软组织容易坏死和并发感染，文献报道跟骨骨折切开复位内固定术具有很高的并发症发生率。笔者近年来采用微创的闭合复位联合外固定器治疗跟骨骨折取得满意疗效，现报道如下。 临床资料
1 一般资料 我院在2005～2008年期间采用闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折17例（21足），男性14例（18足），女性3例（3足）；年龄19～56岁，平均34.2岁。受伤原因：高处坠落伤12例，道路交通伤5例。闭合性骨折18足，开放性骨折3足。按Sanders分类：Ⅱ型7足，Ⅲ型10足，Ⅳ型4足。患者人院后给予石膏托外固定抬高患肢，如肿胀非常严重，需观察数日待肿胀有所消退后再行手术治疗。受伤至手术时间1～11天，平均4.7天。测量并比较术前术后跟骨结节关节角（Bhler角），术后根据美国足踝骨科协会(American Orthopedic Foot & Ankle Society,AOFAS )踝后足评分系统进行评分：90～100为优，80～89为良，70～79为一般，< 69为差。
2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻。患者取侧卧，于跟腱止点处经皮将1根4mm的斯氏针插入跟骨，C臂透视下逐渐接近骨折线，一助手屈曲并固定膝关节，另一助手一手握住前足，一手握住斯氏针，持续牵引患足，根据跟骨轴线骨折移位情况对骨折块进行复位，术者用双手的鱼际对跟骨内外侧施加压力，恢复跟骨的宽度，透视确认骨折复位满意后继续向前插入斯氏针，直达跟骰关节的软骨下骨，此时Bhler角应基本恢复正常。对于跟骨后关节面残留的移位，可在后关节面下方附近经皮插入1.5～2.5mm的克氏针，对关节面进行撬拨复位，如关节面下有骨质缺损，可植入少量的自体或异体松质骨进行支撑维持复位的关节面，然后分别在跟骨、距骨以及胫骨上拧入1～2枚固定针，然后用外固定器连接固定针并固定（图1）。 图1 经闭合复位和外固定器固定术后的跟骨骨折（略）
3 术后处理 术后抬高患肢，第2天即可在患肢不负重的情况下扶拐下地，8周后拆除外固定器和固定针，进行足的背伸和跖屈功能锻炼，患足开始部分负重，直至骨折愈合。
结果 本组随访时间3～42个月，平均23.2个月。术后随访跟骨在侧位轴位上的形态较术前明显恢复：术前Bhler角-31°～20°，平均-0.6°；术后拆除外固定后Bhler角18°～40°，平均33.6°，两者有显著性差异（t检验，P<0.01）（图2）。术后随访对踝－后足功能进行评分，平均得分85.6分（67～95分），优7足，良11足，可2足，差1足，优良率85.7%；其Sanders Ⅱ型和Ⅲ型骨折术后功能较好，Ⅳ型较差。患者拆除外固定器后踝关节活动一过性受限，但经2个月功能锻炼后踝关节活动基本恢复正常。本组病例未发生严重并发症，2例发生固定针松动，拔除固定针后骨折未见明显移位；1例因为严重粉碎性骨折，无法完全复位，术后行走疼痛，术后6个月后行距下关节融合术。
图2 采用闭合复位联合外固定器固定方法治疗移位的跟骨骨折（Sanders Ⅲ型）X线片（a、b.术前;c、d.外固定器固定术后；e、f.术后2个月拔除外固定器后；g、h.术后1年随访）（略）
讨论 笔者采用的复位方法是经皮撬拨联合手法复位，对跟骨骨折块进行复位。首先使用撬拨的方法复位因撞击外力和跟腱牵拉力导致上移跟骨结节骨折块，这样基本可以恢复跟骨结节关节角（Bhler角）；然后挤压跟骨内外两侧，矫正跟骨的侧方移位和恢复跟骨的宽度；接着将撬拨的斯氏针继续向前进入直到跟骰关节附近，此时斯氏针将跟骨的前部和后部固定。由于撬拨和挤压的力量可部分恢复跟骨关节面，如果关节面仍有移位，可用克氏针经皮进行撬拨和挤压复位，根据骨折情况可拔出克氏针或将克氏针固定骨折块。复位后再用外固定器将主要骨折块以及胫骨和距骨固定维持复位。本组大部分病例基本能达到解剖复位（如图2所示），术后随访疗效满意，优良率达85.7%，与国内外文献报道的跟骨骨折切开复位内固定的疗效相似［1-5］。 该方法对于Sanders Ⅱ型和Ⅲ型骨折疗效确切，基本上都能满意复位；而对一些复杂的粉碎性Sanders Ⅳ型骨折复位效果不满意。然而切开复位内固定同样也无法使这类骨折达到精确复位，Paul等［6］随访了70例手术治疗和非手术治疗的跟骨骨折患者，发现一些复杂粉碎性的跟骨骨折采用切开复位内固定方法难以达到满意复位，其疗效不如保守治疗，因而有些学者主张对Ⅳ型高度粉碎的跟骨骨折行Ⅰ期关节融合术［3］。笔者的方法虽然对复杂粉碎性的跟骨骨折也不能达到解剖复位，但固定针可以将较大的骨折块维持在正常位置，保持跟骨的高度、宽度和长度，从而有利于改善足跟的外观，笔者认为该方法对于此类骨折有待于进一步研究随访。 近年来移位跟骨骨折微创手术方法日益受到重视［7，8］，间接或者闭合复位后采用经皮内固定能有效地减少软组织相关并发症。笔者采用这种闭合复位的方法，也是一种微创治疗方法，对皮肤软组织影响很小，轻度肿胀的患者无需等待即可手术，而且外固定器固定后有利于肿胀消退，不容易引起皮肤软组织严重的并发症，尤其适合于开放性骨折，可明显降低感染皮肤坏死等并发症的发生率。如果肿胀非常严重，笔者主张观察数日，待肿胀有所消退后再行手术治疗。 本组病例未发现严重并发症，2例发生固定针松动，但由于跟骨为松质骨，并且闭合复位方法不影响骨折块血供，愈合较快，拆除外固定器后并没有明显的复位丢失。另外，本组患者在拆除外固定器后会存在短暂的踝关节僵硬，经功能锻炼后均能恢复。而切开复位内固定的并发症较多且严重，如皮肤坏死、切口裂开、感染和腓肠神经损伤等。 闭合复位联合外固定器固定是治疗移位跟骨骨折的一种微创手术方法，具有损伤小、并发症少等优点，尤其是保护跟骨周围的软组织，明显减少皮肤软组织的并发症，疗效与切开复位内固定的方法相似，值得推广。
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