以骨盆骨折为主的多发伤治疗进展

作者：刘欣伟，苏佳灿，张春才，管华鹏，陈育岳    作者单位：（第二军医大学长海医院骨科，上海 200433）

【摘要】  随着社会经济的发展、机动车的普及，以骨盆骨折为主的多发伤近年来逐渐增多。患者创伤严重，病情复杂，病残率、病死率高。由于创伤患者主要是年轻人，给社会造成巨大的负担，对于创伤的院前急救及系统性救治等方面的讨论仍在进行，本文将国内外关于骨盆骨折为主的多发伤的治疗综述如下。

【关键词】  骨盆骨折；多发伤；治疗

　　Advances in treatment of pelvic fractures with multiinjuries

　　LIU Xinwei,SU Jiacan,ZHANG Chuncai,et al.

　　（Department of Orthopedics,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai  200433,China）    　　Abstract:  Pelvic fractures with multiinjuries(PFM) have been increasing in recent years.As a severe and complex injury,the rate of disability and mortality of PFM is high.Because most of the patients are youth,treatment of PFM brings much burden to our society.Nowadays,there are still some arguments about its treatment,especially about the prehospital and systematic treatment of PFM.The author gives a general review about the treatment of PFM both at home and abroad.    　　Key words:pelvic fractures;multiinjuries；treatment

　　严重交通事故、高处坠落伤及工伤事故等严重高能量创伤往往导致严重的后果，以骨盆骨折为主的多发伤的发生率逐渐增高。骨盆是身体力量传递的重要结构，以骨盆骨折为主的多发伤往往伤情严重，甚至危机生命，而随着医疗技术的提高，新技术、新理念的出现，治疗决策的探讨不断取得突破。

　　1  以骨盆骨折为主的多发伤的伤因    　　最多见为交通事故伤、高处坠落伤、工伤，休克发生率较高。导致休克的主要原因是创伤出血，如骨盆静脉丛出血、大小血管破裂，特别是骨盆环的损伤，常发生盆腔大出血，发生后腹膜血肿，且多合并其他部位脏器损伤出血。若抢救治疗不及时，常常导致较高的致残率和死亡率。行人被车撞可以发生撞击、倒地、碾压3次损伤；撞车或翻车时司机方向盘致伤和车内乘员多次碰撞、滚落也常引起多发伤。高处坠落时有着地部位直接暴力伤和其他部位减速伤。骨盆骨折的Tile分类可较好反映骨盆的骨与韧带结构损伤机制和程度，骨折类型越严重，患者早期复苏时的输血量就越多，伴发胸腹部损伤的机会和ISS评分分值也增加［1］。临床上，常见的骨盆骨折合并多发损伤按部位可分为以下几类情况［2］：(1)颅脑、颌面部；(2)胸、腹、骨盆部内脏；(3)脊柱(脊髓)；(4)四肢及其他部位骨折。

　　2  骨盆骨折合并多发伤的诊断

　　2.1  多发伤是指单一致伤因素造成两个以上的解剖部位、器官严重损伤，而这些损伤即使单独存在都可以危及生命［3］。全面、系统、准确地了解病史，外力作用机制，体征结合临床查体的阳性和阴性体征及X线、CT、MRI、B超等辅助检查手段，做出骨盆骨折的诊断。据加拿大迈克尔创伤研究中心统计表明，多发伤漏诊的发生率为8.1%，在所有漏诊病例中43.8%是不可避免的［4］。但是由于骨盆骨折伤情多且相互交错，要早期明确有无合并胸、腹腔器官以及其他部位组织器官的损伤或因骨盆骨折而致并发症比较困难，且易漏诊或误诊，需要十分慎重，严密观察病情变化。Richards等［5］提出伤后分3个阶段诊断：需立即处理的致命损伤；应优先行确定性治疗的严重损伤；容易漏诊的隐匿性损伤。    　　发生以骨盆骨折为主的多发伤时，往往失血量大，伤势严重，伤情变化快。要快速、准确、无遗漏的诊断应注意以下方面：（1）在骨盆骨折症状体征明显的损伤往往掩盖体征不明显的其他部位的损伤，如骨盆骨折掩盖了股骨颈骨折；或者对多发损伤其严重程度和潜在危险性认识不足，易引起漏诊。所以，对此类伤员全面诊断，想到各种可能。（2）肝、脾、肾、脑等实质性器官损伤小，出血缓慢，胃肠穿孔小、渗液缓慢，早期症状体征未表现出来，难以发现。B超检查对胸腹部创伤的定性和定位有重要价值，灵敏度在80%以上，特异性可达94%～100%［6］。

　2.2  多发伤的创伤评分  对于以骨盆骨折为主的多发伤患者可以应用创伤评分，从复杂的各部位创伤中分辨出对患者生命威胁最大的创伤，优先予以处理，可以缩短创伤的急救时间，降低死亡率和致残率。有关创伤严重度评估的方法颇多，国际上应用较多的是简明损伤定级标准(Abbreviated Injury Scale,AIS)，AIS将人体划分为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤1～6分的标准，将AIS值逐项记录。AIS≥3分为重度损伤，6分属几乎不能救治的致死性损伤；生命威胁小的器官如胃、小肠、大肠和膀胱等的最高分值<4分。得出的ISS(Injury Severity Score,ISS)分值在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也利于国内外交流［7］。谭宗奎等［8］创建的创伤严重度改良评分法(revised injury severity score，RISS) 是一种新型创伤计量法。此法为合理调配头颈区域所占评分份量，在合并颅脑损伤的多发伤，考虑到头颈区域评分偏低对该部位评分的影响，对脑实质损伤伴颅骨骨折或颈区损伤者，仍按同一区域多处伤的评分原则来处理，即分别给脑实质伤和颅骨骨折或颈区损伤予以评分。RISS法对各类损伤具有较强的甄别能力，它避免了ISS法对同一区域多处伤严重度评估偏低的缺陷。    　　此外，还有其他评分方法，如院前评分法、GCS、创伤评分(TS)、修订创伤评分(RTS)及穿透性腹部创伤指数(PATI)及Ivatury 等将其发展为穿透伤指数( PTI)。新评分法不断提出，但有的不适用于多发伤，有的存在牵涉因素多、计算复杂、实用性较差等问题［9］。

　　3  骨盆骨折合并多发损伤的治疗    　　以骨盆骨折为主的多发伤的救治是一个多学科密切配合的诊治过程，协同抢救至关重要，应首先处理危及病人生命的合并伤及并发症。

　　3.1  出血性休克  骨盆骨折及其合并伤并发的出血休克是早期死亡的首要原因。应用损伤控制外科（damage control surgery，DCS)的原则判断伤情，减少创伤严重伤员的出血及手术时间不失为一种较好的方法［10，11］。骨盆骨折休克发生率较高，导致休克的主要原因是创伤出血，骨盆骨折的出血来源途径有：海绵骨骨折、盆壁静脉丛撕裂伤、盆腔内中小血管损伤、贴近盆腔壁的肌肉及盆腔内脏器因骨折端刺伤而出血、腹膜后血肿［12］。B、C型骨盆骨折，骨盆环遭到破坏，后腹膜血肿出血量大，尤其是骨折移位的C型骨折出血量往往更多。据Reed［13］报道，伤后数分钟内即可失血500～1000ml；腹膜后间隙可以容纳巨量血液，试验证明可达3500～4000ml。Smith等［14］认为，骨盆骨折24小时内死亡最主要原因是急性出血，而24小时后则为多器官功能衰竭。急诊处理时应对ISS高分值、损伤程度严重的B、C型骨折高度重视。抗休克治疗时，应依靠Tile分类对骨盆骨折本身的出血及时做出准确的估算，快速足量输液补血。扩充血容量，使用抗休克裤，监测凝血功能，必要时行股动脉插管髂动脉造影，若发现动脉出血，立即对出血血管栓塞止血。若经积极抢救、大量输液输血，血压仍继续下降，应考虑活动性大出血，宜全面详细检查，诊断性胸腹穿刺，尽快查明出血部位，迅速行抢救性手术，处理危及生命的并发症，特别是高度怀疑内脏器官破裂出血的，应果断剖腹探查［15］。

　　3.2  颅脑、胸腹、脏器、尿道、膀胱等的处理  病人处于严重休克时需要边抗休克边手术，不要等血压回升正常再手术。当合并颅脑损伤，尤其是危及生命的硬膜外血肿和硬膜下出血，必须紧急手术，开颅血肿清除术挽救病人生命；保持呼吸道通畅，注意是否合并胸部损伤，及时气管切开，胸腔闭式引流。出现腹膜刺激征的腹部闭合性损伤和后腹膜血肿与合并腹内脏器损伤两者明确鉴别，做出剖腹探查、肠修补及其他相应处理。对耻骨枝骨折旋转移位、压迫会阴和尿道者，应手术复位固定骨折或切除造成压迫的骨折断端，对损伤的组织进行修补；最后根据具体情况对其他骨折、脱位妥善处理。

　3.3  骨盆骨折的处理  非手术治疗可采用下肢骨牵引和骨盆兜悬吊牵引等方法，对稳定性骨盆骨折及部分不稳定性骨盆骨折可起到较满意的效果，但处理要及时，牵引时间要充分(12～14周)。对不稳定性骨盆骨折及时骨盆固定，恢复骨盆的解剖结构对控制骨盆出血十分重要。对明显移位的骨盆环骨折，实行切开复位、内固定等手术治疗，可有效固定骨盆的解剖结构，减少并发症，缩短康复期。若骨盆骨折为稳定性骨折，同时合并需要手术干预的髋臼骨折，此时应根据髋臼骨折的严重程度及是否合并股骨头脱位等情况，具体分析，若主要矛盾为髋臼骨折，则给予股骨髁上牵引，待全身情况稳定后，争取3周内处理髋臼骨折，以恢复患者患髋功能，降低病残率［16］。值得注意的是，我们应该根据伤情选择相应的处理方法，因为骨盆骨折并多发伤如在危重期间行切开处理，将有可能加重患者的创伤及继发出血，这对于严重失血性休克患者将是致命的打击。机体在失血过多情况下处于应激状态，防御机制削弱，凝血功能不足，抗感染能力降低，此时行骨折切开内固定术易招致严重感染，此时只宜行简单的外固定及牵引，以防止继发出血及保护骨折端附近的血管神经免遭继发损伤。

　　3.4  防治感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症  骨盆骨折多有合并伤，因长期卧床、活动受限和昏迷等，易发生呼吸道感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症。因此对这类病人应常规使用抗生素，及时引流，但应避免长期使用大剂量广谱抗生素，以免出现二重感染或某些脏器受损。另一方面要鼓励病人活动，清洁呼吸道分泌物，保持清洁和加强护理；通过机械方式（早期活动、穿弹力袜等）和药物方式（阿司匹林、低分子肝素等）预防下肢深静脉血栓形成［17］。值得注意的是，严重骨盆骨折及多发伤病人尚可发生致命性的挤压综合征和脂肪栓塞并发症，临床上若出现急性肾衰竭，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和弥散性血管内凝血(DIC)表现，应根据临床表现，采取相应的处理。    　　综上所述，对于以骨盆骨折为主的多发伤的救治须分秒必争，体现早期、迅速、准确、有效的原则，及时请颅脑、胸外、泌尿外科和普通外科等相关科室共同会诊，全面而细致的检诊，共同处理并制定治疗抢救方案，以赢得宝贵的诊治时间，提高救治成功率。

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