1例阴囊慢性迁延不愈伤口的处理
发表时间：2009-07-02 浏览次数：799次
作者：陈锦，叶锦，李沙丹，靳风烁，李黔生
作者单位：第三军医大学大坪医院野外战外科研究所泌尿外科，重庆 400042
【摘要】 报告了1例阴囊慢性伤口患者的护理。针对患者阴囊伤口黑色焦痂、黄色渗液及红色肉芽生长的不同时期进行充分评估，根据不同敷料的特性，将水凝胶、藻酸盐及水胶体敷料应用于伤口愈合的不同阶段。同时评估患者的全身情况，做好心理护理、戒烟等措施，减少不良因素刺激。1个月后患者阴囊伤口愈合，无功能障碍。
【关键词】 伤口愈合；敷料；阴囊
我院收治1例阴囊慢性伤口患者，在造口治疗师的参与下，采用新型伤口敷料对伤口进行个性化处理，取得良好效果，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 患者男性，49岁。因阴茎海绵体静脉漏于2005年12月1日行阴茎海绵体脚静脉结扎术，术后第2天患者感伤口疼痛，检查伤口无红肿渗液。5日阴囊下部皮肤肿胀、淤血、青紫，医嘱予以TDP灯局部照射。7日患者体温39℃，阴囊下部皮肤出现4cm×4cm黑色焦痂，医嘱继续给予TDP灯局部照射。10日焦痂扩大为5cm×5cm，停止照射。12日会阴部伤口右侧第2针处有血性渗液，拆除此针缝线，予以盐水纱条及碘甘油纱条引流，皮肤无改善。B超检查考虑阴囊炎性包块，左侧附睾头囊肿，阴囊壁增厚。13日造口治疗师介入伤口治疗过程，对伤口采取个性化处理后，患者15日出院。门诊换药6次，2006年1月12日伤口痊愈，患者勃起功能正常。
2 伤口及全身状况评估
2.1 局部评估 伤口位于阴囊下部1/2，黑色焦痂覆盖面积为5cm×5cm，表面干燥，皮肤无疼痛感。阴囊靠右侧睾丸下有一2cm×2cm×3cm大小的深洞伤口，肉芽组织不新鲜，表面被一层薄的淡黄色腐肉覆盖，有较多淡红色浆性渗液流出，周围皮肤因渗液呈白色浸渍。患者感深洞伤口换药时疼痛明显。
2.2 全身评估 患者壮年，营养好，无内科疾患，无类固醇类药物的应用，但担心伤口不能愈合，造成生殖器变形，失去性功能。因此精神紧张，心理压力大，吸烟，每天睡眠4～5h/d。体温36.5℃，WBC 5.1×109/L，血小板158×109/L，白蛋白46g/L。
3 伤口处理
3.1 黑色焦痂 用生理盐水清洗伤口，将comfell清创胶（丹麦康乐保公司水凝胶敷料）置于伤口上，再覆盖盐水湿纱保持局部湿润，第2天用剪刀清除黑色痂皮，露出黄色腐肉，继续用comfell清创胶换药，经过3次敷料清创后，伤口黄色腐肉逐渐减少，出现红色肉芽组织，伤口大小为4cm×4cm，周围呈白色浸渍。此时改用comfell溃疡粉（丹麦康乐保公司水胶体敷料）洒于伤口表面，干纱布覆盖，3～4天换药1次，溃疡面逐渐缩小，周围白色浸渍消失。
3.2 深洞伤口 用生理盐水清洗伤口，将TegagenTM（美国3M公司藻酸盐敷料）填塞深洞，外层用干纱布覆盖，依敷料浸湿程度2～3天换药1次。经过3次换药后第7天深洞伤口大小1.5cm×1.5cm×2cm，渗液减少，肉芽组织变红，改用comfell溃疡糊（丹麦康乐保公司水胶体敷料）填塞伤口3/4，外层干纱布覆盖，3～5天换药1次，3次后伤口变浅，被新鲜肉芽组织填平。此时改用comfell透明贴（丹麦康乐保公司水胶体敷料）覆盖，5天换药1次，2次后伤口愈合。
讨论
1 伤口评估 完整的伤口评估是进行伤口护理的第一步，包括局部评估和全身评估两方面。局部评估着重在于伤口基底部及伤口周围皮肤的评估，为伤口的康复计划提供依据，包括伤口清洗液、清创方式和敷料的选择。全身评估则是了解是否存在影响伤口愈合的因素，包括年龄、营养状况、潜在性疾病、血液系统功能、心理状态、全身用药情况等。此外，精神紧张、吸烟、睡眠差也是影响伤口愈合的因素。
2 伤口清洁及清创 慢性伤口局部处理过程包括清洁、清创及敷料的应用，是“系统性治疗”。0.9%生理盐水因其不含任何防腐添加剂，无毒，符合人体生理性，是最安全的伤口清洁液。只有当伤口有异味、出现感染时才选择一些如碘伏、醋酸、过氧化氢、次氯化钠等化学消毒剂。本例焦痂伤口虽有黑色痂皮覆盖，但无感染征兆，深洞伤口渗出液为淡红色透明浆性液，含有红细胞，只需用0.9%生理盐水清洗，就足够降低伤口表面的细菌数目及代谢物质，并不需要使用消毒剂。伤口清创的目的在于清除坏死组织及异物，减少感染机会。方法有手术或刀片式外科清创、机械式清创、化学清创和自体溶解清创4种。当坏死组织（黑痂）紧密地贴附在组织上或患者血小板不正常时不宜采用外科清创方式。本例患者血小板虽正常，但黑痂伤口位于阴囊，阴囊皮肤薄而柔软，血液供应很丰富，紧密贴附着含有致密结缔组织和弹性纤维的平滑肌肉膜，外科清创方式不适用。用湿纱布或湿润棉棒擦拭伤口进行机械式清创对本例伤口达不到效用。自体溶解清创通过密闭式敷料的应用，保持伤口的湿度和温度，使伤口渗液中含有的吞噬细胞和中性白细胞分泌溶解酵素，可激活多种酶和酶的活化因子，分解更多的胶原蛋白和结痂的坏死组织，且伤口内部温度恒定，可活化自体溶解过程，从而促进纤维蛋白和坏死组织溶解。而纤维蛋白本身又可作为某些炎性细胞的趋化因子，激活生长因子的分泌和活性，以加速伤口的愈合。
3 敷料的选择 阴囊黑色焦痂伤口表面干燥，使用的敷料最好能向伤口提供一定的水分，以促进伤口的自溶性清创。水凝胶类敷料主要含有90%～95%的纯化水、羧甲基纤维素及其他一些附加成分，可保持伤口的湿度，同时不与伤口黏连，在清创过程中不会产生疼痛，减少患者对换药的心理畏惧感，对本例黑色期伤口是一个较好的选择。但在保湿的过程中应注意防止伤口周边浸软，可提前涂上皮肤保护膜予以预防。 深洞伤口有较多浆性渗液（含红细胞），处于渗出的高峰期（黄色期红色期），选择藻酸盐类敷料是非常合适的。它可吸收敷料本身重量的18～20倍的液体，能有效地控制渗出，可延长换药时间。此类敷料吸收渗液后可形成凝胶类物质，具有部分清创作用，也不与伤口黏连，避免换药时的疼痛，且敷料含有钙离子，与渗液中的钠离子进行钠-钙离子交换，在伤口表面形成胶状，同时活化凝血因子Ⅳ，起到止血的作用。 当伤口完成清创过程进入红色期，我们选择了促进肉芽组织增生和表皮细胞增殖的溃疡粉和溃疡糊。这是由明胶、果胶和羧甲基纤维素钠混合形成的粉状和糊状的水胶体敷料，comfell溃疡粉洒于阴囊伤口表面，溃疡粉吸收少量到中量渗液后形成胶冻状敷料贴在伤口表面，便于固定，不仅具有部分清创作用，还使伤口局部形成一个低氧、微酸的密闭湿润愈合环境，可加快表皮细胞的迁移速度［1］，促进成纤维细胞、角质细胞和内皮细胞的生长［1-3］。comfell溃疡糊挤于深洞伤口，使溃疡糊与伤口紧密接触，刺激肉芽增生，促进伤口愈合。 伤口愈合是一个复杂的过程，当1个部位出现2个以上伤口应分别进行评估，并结合患者不同的个体情况，选择伤口清洁和清创的方式，根据敷料的特性，采取不同的剂型联合应用，以达到最佳的效果。
【参考文献】 ［1］Falanga V.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds［J］.Wound Repain Regen,2000,8(5):347-352.
［2］付小兵，王亚平，常国友，等.碱性成纤维细胞生长因子加速小型猪背部创伤修复的实验研究［J］.中华创伤杂志，1995，11（3）：134.
［3］付小兵，盛志勇.新型敷料与创面修复［J］.中华创伤杂志，1998，14（4）：247.
