个性化治疗外伤性脑积水69例临床分析
发表时间：2009-07-13 浏览次数：629次
作者：常书锋,郑鲁,楚燕飞 【关键词】 创伤；脑积水；脑室腹腔分流术；修补术
摘要： 探讨脑外伤后形成脑积水原因，总结外伤性脑积水的诊治经验。认为对颅脑外伤病人应早期采取各项措施预防脑积水的发生，对外伤性脑积水尽早明确诊断，制定治疗方案。
关键词：创伤；脑积水；脑室腹腔分流术；修补术
我院2000年1月~2006年5月6年间共收治颅脑外伤1 067例，其中69例并发脑积水，现对其临床治疗过程及预后进行回顾性分析，报告如下。
临床资料
1 一般资料
男性36例，女性33例；年龄5~72岁，平均38岁。致伤原因：道路交通伤41例（59.4%），高处坠落伤13例（18.8%），跌伤8例(11.6%)，打击伤7例(10.1%)。原发病：脑挫裂伤并硬膜下血肿24例；脑震荡11例；原发性脑干损伤9例；硬膜外血肿7例；蛛网膜下腔出血7例；后颅窝血肿5例；脑出血破入脑室4例；脑脊液漏2例。脑积水出现时间：3天以内11例，2周7例，3周13例，9周32例，12个月4例，9年及21年各1例。临床表现：植物生存3例，意识不清或意识好转后再度恶化33例，幕上颅骨缺损中骨窗张力增高14例，下肢无力、行走不稳7例，头痛或伴呕吐4例，表情淡膜3例，记忆力下降3例，小便失禁2例。
2 治疗方法
结合脑积水形成原因、脑室周围有无间质水肿、有无意识障碍等采用个性化治疗方案：（1）对颅内血肿致急性脑积水的7例及3周内形成脑积水的13例给予脑室外引流术+腰椎穿刺终池置管，用生理盐水或低浓度尿激酶(3~5万U+0.9%氯化钠注射液)盐水50ml缓慢双向冲洗，1~2次/日，5~7天复查头颅CT，视情况决定下一步治疗；对4例脑出血破入脑室行双侧脑室外引流术，术后1天用生理盐水或低浓度尿激酶(5万U+0.9%氯化钠注射液)盐水250ml缓慢双向冲洗，1~2次/日，3~5天复查头颅CT，早期行腰椎穿刺终池置管冲洗；对4例伤后9周出现脑积水者给予腰椎穿刺术+终池置管引流脑脊液5~7天；本组28例中有6例在治疗中脑积水无好转，于伤后3~12周内行脑室-腹腔分流术。（2）7例去骨瓣减压术后脑室周围无间质水肿者于伤后3周左右在减压区给予弹力帽以限制脑组织进一步膨出，视情况辅以腰穿终池置管放出脑脊液，伤后12周行颅骨缺损修补术。对2例伤后9周左右合并颅骨缺损者并颅内软化灶囊肿者于伤后12周行颅骨修补术+颅内软化灶或囊肿切除一次成形术；（3）对30例脑室周围有间质性水肿、意识障碍者或意识好转后再度恶化者视情况尽早行脑室腹腔分流术。9年及21年2例行脑室腹腔分流术。
3 结果
对31例脑室周围无间质水肿、无意识障碍者结合脑积水形成原因分别给予脑室外引流+终池置管，腰椎穿刺术终池置管，单纯颅骨修补术或颅骨修补术+颅内软化灶或囊肿切除一次成形术，26例有效，4例无变化。对36例脑室周围有间质性水肿、意识障碍者或意识好转后再度恶化者分别于伤后3~12周给予脑室-腹腔分流术，9年及21年2例给予脑室腹腔分流术。本组术后有效29例，其中17例于伤后3~7天左右意识转清，获得满意效果，出现并发症9例。
讨 论
1 外伤性脑积水是脑外伤特别是重度颅脑损伤后较常见的并发症，本组1067例颅脑损伤患者中，脑积水69例（6.5%）。对外伤性脑积水目前尚缺乏一致的手术指征，容易延误病情诊治，因外伤性脑积水是重度颅脑外伤后常见的一种并发症，根据形成原因，于中间环节给予预防性干预，可减少脑积水的发生率，并降低重度颅脑损伤的致残率及死亡率。
2 （1）伤后早期（2~3周）联用脑室外引流术+腰椎穿刺终池置管，用生理盐水或低浓度尿激酶缓慢双向冲洗，其机制为［1］：打通脑脊液循环通路，及时释放血性脑脊液（CSF）,防止红细胞阻塞蛛网膜绒毛，减少避免无菌性脑膜炎发生,防止远期蛛网膜纤维变性,本组有效率79%(22/28)，但此法必须严密观察患者生命体征变化，谨防脑疝形成。（2）对颅骨缺损的脑积水者，如脑室周围无间质性水肿，则伤后早期（约3周）于减压区给予弹力帽限制脑组织进一步膨出，必要时辅以腰穿终池置管放出脑脊液，待3个月后可行颅骨修补术、颅内软化灶或囊肿切除一次成形术，其机制为：颅骨修补术后颅内压力分布趋向均匀，脑实质内的水分流向恢复正常，脑脊液循环路径改善，使脑积水症状改善，本组有效率64.3%(9/14)。（3）对于脑室周围间质性水肿、合并意识障碍者，或意识好转后再度恶化者，需尽早行脑室腹腔分流术。9周以上形成脑积水者若应用腰椎穿刺术+终池置管引流脑脊液效果差，可考虑尽早行脑室-腹腔分流术，脑室腹腔分流术是外伤性脑积水的重要治疗手段，也是其它治疗方法效果不佳时需进一步选用的治疗措施，本组中有效率76.3%(29/38)，但并发症较高，本组占23.7%（9/38），因此应严格掌握手术适应证及禁忌证，术前至少化验脑脊液3次，待蛋白及细胞水平在正常范围时再行脑室腹腔分流术可减少并发症的发生。如术后脑积水无变化，应尽早查明原因，及时对症处理。
参考文献：
［1龚玉水.重型颅脑损伤后脑积水的防治探讨［J］.华西医学,2006,21（2）：303.
（解放军150中心医院神经外科，河南 洛阳 471031）
