创伤性膈肌破裂
发表时间：2009-07-06 浏览次数：639次
作者：齐东海 【关键词】 创伤；膈肌破裂；膈疝
摘要： 总结创伤性膈肌破裂的诊断和治疗经验。分析致伤原因、手术方式、误诊教训。认为胸腹部创伤要注意致伤原因、创伤部位等因素；胸部 X线透视是可靠的检查方法；手术应仔细检查膈肌；创伤性膈疝应尽快手术治疗。
关键词：创伤；膈肌破裂；膈疝
创伤性膈肌破裂在创伤中并不少见，近年来由于交通事故的增多，创伤性膈肌破裂的发生率也明显增加［1］。我院从1994年9月～ 2006年4月共收治创伤性膈肌破裂15例，现总结报告如下。
临床资料
1 一般资料
全组共15例，男性13例，女性2例；年龄15～59岁，平均 33岁。致伤原因：钝性伤12例（其中道路交通伤9例，重物砸伤3例），锐器伤3例。左侧膈肌破裂13例,右侧2例。临床表现：13例有烦躁、面色苍白、呼吸困难，胸痛；3例有恶心、呕吐、腹痛；4例休克。本组钝性伤均为多发伤，包括肋骨骨折并血气胸8例、胸腔脏器损伤3例、腹腔脏器损伤4例。术前确诊9例，主要为胸部X线检查7例，胃肠造影2例，胸部CT扫描2例；术中确诊4例，其中经腹手术3例，经胸手术1例；漏诊2例，1例死亡，1例于3个月后再次手术。
2 手术方法
入院后当天手术12例，第2天1例，第5天1例，3个月手术1例。经腹9例，经胸6例。术中见：钝性伤膈肌裂口长5~18cm，均在外侧肌部，创口不规则，出现膈疝8例。锐性伤裂口长2～5cm。疝入左胸腔的腹腔脏器有胃及大网膜6例、结肠1 例、小肠1例、脾2例。术中行膈肌修补及胸腹腔损伤脏器处理，包括腹腔脏器还纳8例、肺修补3例、胃肠破裂修补2例、肝脾破裂修补2例、心包修补1例。术后给予吸氧、抗感染、胃肠减压及胸腔闭式引流。
3 结果
术后肺部感染4例，肠麻痹2例。14例痊愈出院。1例死亡（肝破裂手术修补，术中未仔细探查膈肌，术后出现膈疝死亡），死亡率为6.7％。
讨 论
创伤性膈肌破裂(TDR)占胸外伤的0.8％~2.8％［1］，占严重胸腹合并伤的5%［2］。创伤性膈肌破裂由暴力所致，膈肌运动和胸腹腔压力差，使腹腔脏器挤入胸腔，发生膈疝。伤侧肺脏受压迫、纵隔移位造成循环呼吸功能障碍，疝入脏器甚至会出现梗阻、绞窄及坏死。膈肌破裂多见于左侧，与肝脏在右侧的缓冲保护作用有关。膈肌损伤致伤机制复杂，常合并其他脏器损伤，伤情判断困难，容易导致误诊与漏诊。膈肌裂口小，疝入脏器少，症状不明显也是漏诊原因。本组漏诊2例，1例以肝破裂、肋骨骨折入院，急诊行肝破裂修补术，因病情危重，术中未仔细检查膈肌。术后第3天，病人出现严重呼吸困难,左肺呼吸音消失，胸片见左膈上有胃泡影、纵隔移位，考虑为创伤性膈疝，立即再次手术，术中呼吸心跳停止，抢救无效死亡。另1例以右侧血气胸入院，出院3个月后出现胸痛、胸闷，胸部CT扫描发现右侧膈疝，再次手术,见大网膜疝入右侧胸腔，还纳网膜，修补膈肌裂口，治愈出院。详细了解受伤原因、部位，合理选择辅助检查是早期诊断的关键。胸部 X线检查是重要手段。早期疝入脏器少，X线表现可能不明显，提倡动态检查。本组X线胸片表现主要为伤侧膈肌抬高、膈面模糊或中断，膈上出现胃肠影或致密阴影,纵隔向健侧移位等。膈肌破裂一旦诊断，应及时手术治疗。手术应在全麻气管内插管下进行，有血气胸者应先行闭式引流，防止出现伤侧张力性气胸。手术径路要全面考虑受伤原因、创伤部位、术前检查等因素。若肯定有腹腔脏器损伤应经腹手术，在处理脏器损伤同时探查膈肌。如果有胸内脏器损伤，提倡经胸手术，必要时可切开膈肌或经腹探查腹腔。胸腹腔镜作为一种新型微创技术，已经使某些膈肌破裂患者在伤后早期明确了诊断和进行了有效地治疗［3］。发生膈疝者，还纳疝内容物时应轻柔，避免加重脏器损伤。具体手术方法可用70线“8”字缝合修补膈肌，对于肋角附着处撕脱者，可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。术后要充分胃肠减压、胸腔闭式引流，要高度重视胸腹腔损伤脏器的处理。
参考文献：
［1］蒋耀光.胸部创伤［M］.重庆：科学文献出版社，1984.305-317.
［2］顾恺时.胸心外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1993.513-517.
［3］陈鸿义，王俊.现代胸腔镜学［M］.北京：人民卫生出版社，1997.142-145.
（1.解放军第三医院胸外科，陕西 宝鸡 721004；2.解放军第三医院普通外科，陕西 宝鸡 721004）
