不稳定性肩胛骨骨折的手术治疗
发表时间：2009-07-06 浏览次数：613次
作者：王光勇 【关键词】 肩胛骨骨折；复位；内固定
摘要： 分析22例有移位不稳定性肩胛骨骨折的临床资料。分别对不同类型的肩胛骨骨折使用重建钢板、拉力螺钉或克氏针等固定。平均随访16.8个月，优良率81.8％。
关键词：肩胛骨骨折；复位；内固定
肩胛骨骨折相对少见，肩胛骨骨折往往是由于高能直接暴力所致。自1998年1月~2005年2月，共收治22例严重移位的不稳定性肩胛骨骨折行手术治疗，疗效满意，报告如下。
临床资料
1 一般资料
男性18例，女性4例；年龄21~50岁，平均28.5岁。受伤原因：道路交通伤6例，重物砸伤及矿井塌方致伤12例，高处坠落伤3例，打击伤1例。合并伤主要包括：多发性肋骨骨折9例，血气胸和肺挫伤4例，脑外伤5例，同侧锁骨骨折及肩锁关节脱位3例，同侧肱骨骨折1例，臂丛神经损伤1例。骨折类型：22例肩胛骨骨折通过X线、CT或3D CT重建确诊。根据Hardegger的骨折分型标准［1］，肩胛骨体部骨折11例，肩胛颈部骨折4例，肩胛盂骨折3例，肩峰骨折3例，喙突骨折1例，肩胛冈骨折6例；其中混合型骨折16例。22例肩胛骨折共涉及28处骨折。
2 手术方法
手术入路的选择主要根据骨折的类型及部位决定，我们选用重建钢板、拉力螺钉、可吸收螺钉或克氏针张力带固定。术中用C臂X线透视充分了解内固定物有无进入关节腔或其他重要组织内。本组合并锁骨骨折、肩锁关节脱位及肱骨骨折一并处理。全组获得满意复位者20例，2例由于手术延期而复位欠佳。
3 结果
本组22例全部获得随访，随访时间12～30个月，平均16.8个月。随访结果根据X线、CT和临床体检确定。本组骨折均愈合。根据Rowe疗效评定标准［2］，本组功能预后按关节活动范围、疼痛程度及局部肌力来确定，其中优15例（68.2％），良3例（13.6％），可2例（9.1％），差2例（9.1％），优良率为81.8%。术后并发症包括：术后内固定松动2例，肩关节创伤性关节炎1例，异位骨化2例，肩关节外展受限肌力减弱1例。
讨 论
1 影像学检查
X线检查是骨折诊断的基本手段。对于肩胛骨骨折，由于其形态结构特殊且复杂，通常用正侧位X线片很难显示肩关节盂撕裂、肩关节脱位时合并的肱骨头与肩盂损伤、肩关节不稳，不能准确显示肩盂和肱骨头关节面的关系，容易漏诊、误诊。所以我们常需要采用其他的投照体位：（1）X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外30°前后位片用于观察肩胛骨的整体形态及关节的对应关系；（2）X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面向后30°侧位像，其“Y”型影像上分别为喙突的前部和肩峰的后部，下支为肩胛体的边缘，此3支交界的盂窝，正常情况下肱骨头位于盂窝中央；（3）X线投照中心指向腋顶部的腋窝位可用于判断窝前、后缘、肩峰、喙突基底部、锁骨远端及肱骨头骨折（脱位）情况。对于外伤后的危重患者不合作或者不宜过多搬动，投照体位受到限制，临床上常辅以CT检查，特别是3D CT能立体、清晰地显示肩胛骨的骨折病理状态，可提供准确的影像学诊断。
2 手术时机及手术适应证的选择
关于手术时机的确定目前还无定论。我们体会，在伤后3周内完成手术，将有利于手术操作复位，以提高远期疗效。我们将肩胛骨骨折的手术适应证总结如下：（1）肩峰骨折、肩胛冈骨折有明显移位（移位>5～8mm）；（2）喙突骨折明显分离移位或压迫血管神经血管束；（3）肩胛颈骨折，在横断面或冠状面上成角畸形>40°，骨折移位≥10mm，合并浮肩损伤；（4）肩胛骨体部骨折，严重的粉粹骨折或体部外缘骨折刺入肩关节；（5）盂缘骨折，合并肱骨头脱位，复位后肩关节失稳，骨折移位≥10mm，累及盂窝前部1/4或后部1/3；（6）盂窝骨折，关节面台阶移位＞3～5mm或伴有浮肩损伤。
3 围手术期注意事项及术后并发症
注意事项：（1）肩胛骨的多发伤发生率高，应先抢救患者的生命，要积极处理后果更为严重的损伤，等病情稳定后再做肩胛骨的处理；（2）要积极完善术中需要的影像学资料，术前对骨折的情况有充分的认识：（3）注意肩周软组织情况，对有严重软组织损伤的患者要积极治疗，防止术后感染或皮肤坏死。本组术后并发症包括：2例内固定物松动，1例创伤性关节炎，2例异位骨化，1例肩关节外展受限肌力减弱。手术后应根据具体的情况制定详细的康复方案，一般术后给予前臂悬吊，加强肘、腕的积极运动，术后1周开始逐步加强肩关节的运动锻炼，4～6周开始对抗性运动。
参考文献：
［1］Hardegger FH,Simpon LA,Webber BG.The operative treatment of scapular fractures［J］.J Bone Joint Surg(Br),1984,66（5）:725-731.
［2］Rowe CR.Evaluation of the shoulder.In:Rowe CR.The shoulder 1sted［M］.New York:Churchill Living Stoned,1988.631-637.
（宜昌市夷陵医院骨科，湖北 宜昌 443100）
