颈部刀刺伤致主动脉弓后气管裂伤1例
发表时间：2009-07-02 浏览次数：688次
作者：都定元 【关键词】 颈部；锐器伤；气管损伤
摘要： 颈部刀刺伤致主动脉弓后气管裂伤少有报道，本文报道1例，交流在处理此损伤过程中的一些经验。
关键词：颈部；锐器伤；气管损伤
临床资料
患者男性，50岁。因长期截瘫，患者用约15cm长水果刀自杀，伤及颈部3处与左腕部，流血不止伴气促30分钟入院。体检：心率135次/min，呼吸30次/min，血压151/124mmHg。贫血貌，烦躁，不合作。双胸锁关节上分别有约2～3cm长裂口，活动性出血，左侧裂口随呼吸运动有气泡及血性液体溢出，探查深入纵隔。颈部左前外侧10cm长斜行皮肤裂伤，深达颈阔肌，气管居中。双侧胸廓饱满，颈部及前胸部触及皮下气肿，叩诊双侧呈鼓音，双肺呼吸音低。拟诊：颈部刀刺伤致气管损伤、肺损伤、心脏大血管损伤。双侧气胸；左腕部刀刺伤伴桡动脉断裂，左桡侧腕曲肌腱断裂。急诊行双侧胸腔闭式引流术后，送手术室行急诊剖胸探查术。麻醉前行纤维支气管镜检查发现气管及左主支气管内有血凝块，气管下段左前方有一约2cm长裂口，活动性出血；右肺上叶裂口血液流出。在纤维支气管镜辅助下行双腔气管插管，静脉复合麻醉。经胸骨正中切口探查见：左胸锁关节上裂口，伤道经左头臂静脉后方、头臂干与左颈总动脉之间、主动脉弓后伤及气管隆突上约2.0cm处气管左前壁，裂口长约2cm，右上向左下斜行，活动性出血、漏气。右胸锁关节上裂口伤道经右胸膜顶进胸，右肺尖有一1cm×1cm裂口，漏气，右淋巴导管断裂，见乳白色乳糜液溢出。30 Vicryl线间断缝合修补气管裂伤，结扎右淋巴导管，肺修补，左桡动脉吻合术等。术后予以呼吸机辅助呼吸，抗感染及对症支持等治疗。气道内血性分泌物多，带管观察33小时后生命体征稳定，拔出气管插管。术后第2天出现咳嗽无力，呼吸困难，SPO2进行性下降，双肺闻及大量痰鸣音；气管内吸出大量血性分泌物。请耳鼻喉科会诊行气管切开术，纤支镜吸痰，病情趋于稳定。术后3天拔双侧胸腔闭式引流管，10天拔气管套管。3周痊愈出院。
讨 论
气管支气管损伤较为少见，多由于交通、建筑事故和火器伤引起，以锐器所致颈段气管损伤多见，胸段气管锐器伤少有报道。纤维支气管镜检查是气管损伤最特异的诊断方法，能准确反映气管损伤的具体部位和损伤程度，为进一步处理提供帮助。本例患者伤后在急诊行双侧胸腔闭式引流术后即送手术室，术前行纤维支气管镜检查，短时间明确诊断，并吸出气道内大量积血，保持呼吸道通畅，改善了呼吸状况。在其辅助下行双腔气管插管，静脉复合麻醉成功。全麻插管宜选用双腔管或健侧支气管内插管，能更好地隔离两肺，阻止血液或分泌物流入健侧气道。尽管小的气管裂伤可非手术治愈，但术前区分损伤范围常有困难，并且远期易发生气管狭窄，尤其在穿透性纵隔器官难以排除时，应及时行手术探查。该患者伤后出现双侧气胸，且不排除纵隔器官（如心脏大血管）损伤可能。选择经胸部正中切口剖胸探查伤道，充分解剖伤道周围大血管牵开后才能够在直视下行气管裂伤修补术。气管裂口用30或40可吸收缝线，亦可用Prolene缝线间断全层或连续缝合，尽量不用丝线，以防形成肉芽肿。术中注意保护气管两侧血供及喉返神经。对气管损伤伤口不规则者，断端需要修剪整齐，但不宜切除过多，缝合时黏膜应对合整齐，严密无漏气，线结打在气管腔外，并用筋膜覆盖加固，以防术后瘢痕狭窄及气管胸膜瘘。术后继续保持呼吸道通畅是手术成功的关键。气管切开方便清除呼吸道分泌物，减小生理死腔，改善呼吸功能。因颈部有伤道存在，行气管切开时尽可能避免与原伤道相交，减少纵隔感染的机会。
（重庆市急救医疗中心胸心外科，重庆市急救医学研究所，重庆 400014）
