中小量脑出血早期应用半常规剂量甘露醇时机的探讨
发表时间：2012-01-06 浏览次数：457次
作者：李玲,白向东,杜秦川 作者单位：宁夏医学院第二附属医院神经内科，银川
【摘要】为探讨中小量脑出血早期应用半常规剂量甘露醇的时机，按入选标准将104例经头颅CT诊断的在12h内自发的中小量脑出血患者随机分为两组，不同组别在不同时间应用半常规剂量甘露醇，观察继续出血的发生率及其疗效，分析甘露醇应用时机。结果，发病12h内应用甘露醇发生早期血肿扩大13例(13/48)，12h后应用甘露醇组6例(6/56)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05);12h内使用甘露醇组21d时NIHSS评分高于12h后使用甘露醇组(P<0.05)。提示中小量脑出血患者发病12h内不适当应用半常规剂量甘露醇可增加早期血肿扩大的发生，加重病情，影响预后。
【关键词】 脑出血,甘露醇,血肿扩大;时机
脑出血发病率、致残率、病死率高，严重危害人们的生活健康。甘露醇是脑出血患者常用的脱水剂，近年来，半常规剂量甘露醇已广泛应用于临床[1]，但过早使用可使部分患者颅内血肿量增加。早期血肿扩大常是导致病情加重的重要因素，各家学者对甘露醇使用的具体应用时间存在分歧[2-3]，为此我们对早期应用甘露醇的时机进行了探讨。
1 资料与方法
1. 1 入选及排除标准
入选标准：(1)发病后12h以内入院;(2)年龄30～70岁;(3)无外伤史;(4)出血量在40mL以内(按多田氏公式计算，即血肿体积=长×宽×CT扫描阳性层面/2)。排除标准：(1)蛛网膜下腔出血;(2)合并有严重复合伤或休克;(3)有脑疝迹象和心、肾衰并发症;(4)严重心、肾功能不全影响用药者。
1.2 一般资料
我院神经内科2005年8月—2007年8月住院符合上述标准的脑出血患者104例，所有病例均在人院时经头颅CT确认，符合“第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准”[4]的患者，随机分为两组，即刻给予甘露醇(A组)48例，12h后应用甘露醇组(B组)56例。出血部位：基底节53例;丘脑25例;脑干7例;脑叶11例;小脑8例。既往有高血压病史77例，糖尿病病史41例，脑卒中病史10例。所有病例根据病情于发病后24～48h复查头部CT，A组与B组复查头部CT间隔时间分别为(17. 81±0. 72)h和(18. 48±0. 74)h，具有可比性(P>0. 05)。治疗前两组临床神经功能缺损程度评分差异无统计学意义(P>0. 05)。
1. 3方法
两组患者均给予稳定血压、保持水电平衡;预防心、肾、肺内感染等并发症外，A 组在12h内开始应用20%甘露醇125mL，2～4次/天;B组在12h后应用20%甘露醇125mL，2～4次/天，疗程为5～7d。
1.4 诊断标准
根据Brott标准[5]，将先后2次CT检测的血肿体积相减超过33 %诊断为脑出血后继续出血。
1.5 神经功能的评定标准
根据美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)进行神经功能缺损程度评分，于治疗前和治疗后3周各评分1次，评分减少表明神经功能恢复。
1.6 统计学方法
应用统计学软件SPSS 10. 0进行数据处理，计数资料采用χ2 检验，计量资料采用(±s)表示。
2 结果
2.1 血肿量
第2次CT检查血肿扩大33% 以上者A组13例，占27. 08%;B组6例，占10. 71%，A组与B组相比差异有统计学意义(χ2=4. 638，P=0. 031)。
2.2 NIHSS评分结果(表1)
治疗后3周两组临床神经功能缺损程度评分差异有统计学意义(P<0. 05);治疗前后两组临床神经功能缺损程度评分差异有统计学意义(P<0. 01)。表1 两组治疗前后NIHSS评分比较(略)
3 讨论
脑出血继续出血是指在一定时间内血液成分从血管破裂处不断渗漏直至停止的过程，发生时间以6h内最多，6～24h部分患者有继续出血，24h后很少有继续出血。近年来研究表明，脑出血后血肿扩大的发生率为20%～38%[5]。以往认为，高血压性脑出血是一个短暂的过程，随着CT和MRI的广泛应用，动态观察证实脑出血患者入院后一段时间确实存在继续出血，血肿增大现象。脑出血继续出血使病情加重，并使患者病死率增高。
甘露醇是临床上最常用的脱水剂，其脱水作用较强，每8g甘露醇可带出体内水分100mL，用药后20～30min颅内压即开始下降，至最低水平可维持4～12h，该药不参与体内代谢，对血糖无明显影响。甘露醇在治疗脑出血中的重要作用是：脱水以减轻脑水肿，降低颅内压;清除脑水肿后产生的大量自由基以及减轻脑水肿对神经元的损害;降低血液黏稠度。目前国内学者对甘露醇在中小量脑出血急性期的用药剂量、作用时间已达成共识，推荐剂量为125 mL，每日2～4次，使用此剂量降颅压安全有效[1]，但对使用时机目前尚无统一的规定。马英文等[2]认为发病2h内尽量不用，而周俊山等[3]则认为发病24h内尽量不用。我们的资料表明，脑出血后12 h以内应用甘露醇，可使出血量增加，而12h后应用出血量明显降低，提示早期应用甘露醇，可能是继续出血的一个因素，这与国内米艳娟[6]报道一致;同时也显示中小量脑出血患者早期出现的血肿扩大，是影响其预后的重要原因之一，与A组相比，B组到第21天时患者的神经功能恢复更加明显(P<0. 05)。脑出血早期血肿扩大是导致神经症状加重和预后不良的重要原因，甘露醇造成再出血的主要原因为：(1)甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿一脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大;(2)另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收人血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。本研究认为中小量脑出血早期应用半常规剂量甘露醇也会促进血肿扩大，应该引起高度重视。脑出血时颅内压增高的机制中血肿的占位效应是首要因素。颅腔内组织有一定调节能力，可使约50mL体积的血肿得到缓冲，使颅内压得到代偿。因此，我们提出中小量脑出血在12h内如没有颅高压危及生命，应慎用甘露醇的观点，特别是入院后症状及体征进行性加重，常提示有活动性出血，应权衡利弊，不能盲目地把甘露醇作为脑出血早期的常规治疗手段。
【参考文献】
[1]谢思明，陆士奇.中小量高血压脑出血患者早期应用甘露醇剂量问题的探讨[J].中国急救医学，2005，25(1)：52-53.
[2]马英文，彭连栋，马驰聘，等.高血压脑出血早期血肿扩大的观察[J].中华老年人脑血管杂志，2004，6(2)：130.
[3]周俊山，张卫东.脑出血早期血肿扩大及其相关因素的分析[J].临床神经病学杂志，2004，17(1)：48-49.
[4]第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准. 各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，6(29)：379.
[5]Brott T，Broderieck J，Kothari R，et a1.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1997，28：1-5.
[6]米艳娟，高燕军，张凤侠.甘露醇首剂效应可能是脑出血血肿扩展的原因[J].脑神经杂志，2002，10(6)：367.
