CT引导下微创清创术与高压氧联合治疗脑出血的价值研究

　　作者：成明富,王林,许美,程晋成,孙乃中　　作者单位：解放军第123医院 医学影像科;高压氧神经内科 ，安徽 蚌埠 233015;海军蚌埠士官学校 门诊部，安徽 蚌埠 233012

　　【摘要】 目的 探讨CT引导下微创清除术治疗高血压脑出血(HICH)的价值，以及联合高压氧(HBO)治疗的意义。方法 以内科保守治疗的125例HICH患者作为对照组，将CT引导下微创清除术治疗的223例HICH患者按有无进行HBO治疗，随机分为2个观察组，对两组的疗效进行对比分析;对微创术后行HBO治疗前、后患者的脑血流动力学变化进行观察。结果 CT引导下微创清除术治疗HICH的总有效率达90.14%，观察组与对照组的疗效率比较有统计学意义(P<0.001);超早期清除血肿疗效高，差异有统计学意义(χ2=29.89，P<0.0001);6 d内血肿基本清除的患者预后较好，差异有统计学意义(χ2=10.00，P=0.04);首次血肿清除率与疗效间无统计学意义(P=0.788)。微创清除术患者行HBO治疗前、后脑血流动力学参数比较有统计学意义(P<0.01)。结论 CT引导下微创清除术治疗HICH是一种操作简单、定位准确、疗效显著的首选方法，具有推广使用价值;微创术联合HBO治疗可以提高患者的治愈率以及生存质量。

　　【关键词】 脑出血,体层摄影术,X线计算机,外科手术，微创性; 高压氧; 血流动力学　

　　【Abstract】 Objective To study the value of treatment with microwound cleaning guided by CT on hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH) and the significance of combination with hyperbaric oxygen(HBO).Methods 125 cases of patients with HICH treated with medical expectant treatment(control group)and 223 cases of patients with HICH treated with microwound cleaning guided by CT (treatment group) were observed.The treatment group was then divided into two groups:with HBO treatment and without HBO treatment.Furthermore,the changes of hemodynamics before and after the treatment with HBO were also observed.Results The total effective rate of treatment with microwound cleaning guided by CT on HICH was 90.14%.There was significant difference compared to the control group(P<0.001);the curative effect of earlier period cleaning hematoma was better(χ2=29.89,P<0.0001);the prognosis of patients whose hematoma was cleaned within 6 days was better(χ2=10.00,P=0.04).There was no difference between the rate of first time clearance of hematoma and the curative effect(P=0.788).The hemodynamics parameters before and after treatment with HBO were different(P<0.01).Conclusion The treatment of microwound cleaning guided by CT on HICH is a firstly selected method with the advantages of simple operation,accurate localization and remarkable curative effect.It is worth spreading.The combination with HBO can increase the recovery rate and survival quality.

　　【Key words】 Cerebral hemorrhage; Tomography; Xray computer; Sugical operation; Micro wound; Hyperbaric oxygen; Hemodynamics

　　高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)发病急、进展快，病情凶险，预后不良，是中老年的常见病。目前国内治疗HICH的方法主要有内科保守治疗、常规开颅清除血肿以及微创钻颅引流术等，而后者因操作简便、安全有效，近年来在临床上得到广泛应用。本文旨在探讨CT引导下微创清除血肿术治疗HICH的价值，以及联合高压氧(hyperbaric oxygenation,HBO)综合治疗的意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 搜集2001年10月～2006年9月在CT引导下进行微创清除术治疗HICH患者共223例，男152例，女71例;年龄45～86岁，平均(65.3±20.7)岁。按清除术后有无进行HBO治疗随机分为观察组A及观察组B。将内科保守治疗的125例HICH患者作对照组，其中男88例，女37例;年龄55～81岁，平均(61.3±24.7)岁。观察组与对照组患者出血部位、出血量等见表1，经比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。共有96例脑内血肿破入脑室，其中观察组57例，对照组39例。

　　1.2 治疗方法 观察组：在CT引导下用自制的简易标记物进行定位，选择易于血肿抽吸的最佳中心层面为穿刺层面，测量各种穿刺参数，详细步骤见笔者前文[1]。手术方法及HBO综合治疗方案见笔者前文[1～2]。观察组B除了未进行HBO治疗外，其它用药及物理治疗、功能锻炼等均与观察组A一致。对照组治疗方法见笔者前文[2～3]。

　　表1 观察组与对照组患者出血部位、出血量情况(略)

　　1.3 脑血管功能检测 采用上海德安公司生产的DA2000型脑循环分要仪进行脑血管功能检测(cerebral vascul function determination,CVD)，通过超声探头测量其双侧颈总动脉，运用脑Willis环的血流动力学和专用计算机软件来分析脑血管功能，包括最大血流速度(Vs)，最小血流速度(Vd)，最大血流量(Qs)，最小血流量(Qd)，血管外周阻力(R)，血管动态阻力(DR)。疗效评定标准：参照第四届全国脑血管学术会议通过的改良爱丁堡+斯堪的那维亚临床神经功能缺损评分标准及疗效评定标准[4]。

　　1.4 统计学方法 所有数据输入计算机，建立SPSS数据文件，用SPSS11.5软件包分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，检验界值P<0.05。

　　2 结果

　　2.1 疗效观察 CT引导下微创清除术治疗HICH的总有效率达90.14%，无效及死亡率为9.86%;对照组的有效率为58.40%，无效及死亡率为41.60%;经比较有统计学意义(P<0.01)。见表2。

　　表2 CT引导下微创术与常规内科治疗HICH疗效对照(略)

　　注：观察组A与观察组B间疗效率无统计学意义(χ2=2.483，P=0.115);观察组A与对照组间疗效率有统计学意义(χ2=78.830，P=0.000);观察组B与对照组间疗效率有统计学意义(χ2=36.501，P=0.000)。

　　2.2 CT随访结果 观察组中患者于术后第1天、第4天、第7天、第14天及第21天常规进行CT复查，特殊情况随时进行复查。手术时机、首次血肿清除率(首次血肿清除率=术前出血量术后残留量/术前出血量)及血肿基本清除时间与疗效的关系见表3;术后出血量增多8例，其中有1例转为开颅手术。动态复查CT示积血基本吸收后拔除穿刺针。随访时间：91例随访3个月以上;17例随访6个月以上;术后形成脑软化灶47例。观察组A中患者的血肿吸收速度及周边水肿消失速度平均为3～9 d，观察组B平均为5～13 d。

　　表3 观察组手术时机、首次血肿清除率、血肿基本清除时间与疗效(略)

　　注：清除血肿时间早比迟患者疗效好，6 h内其有效率达53.33%(χ2=29.89，P<0.0001);首次血肿清除率与疗效间差异无统计学意义(P=0.788)，6 d内血肿基本清除的患者预后较好，差异有统计学意义(χ2=10.00，P=0.04)。

　　2.3 微创术后行HBO治疗前、后患者的脑血流动力学参数变化比较 见表4。

　　表4 HBO治疗前后脑血流动力学参数比较(略)

　　注：治疗20次前后比较，**P<0.01。

　　3 讨论

　　HICH具有发病率高、病死率高和致残率高等三大特点，近年来其发病率逐渐上升，且趋于年轻化。出血灶对脑组织产生直接破坏，缺血、缺氧使脑组织软化及坏死，脑水肿致颅压增高，严重时产生脑疝等，均是HICH病死率高及致残率高的主要原因。内科保守治疗易留下后遗症，死亡率高达38%～56%[5～7]。常规开颅清除血肿虽改善了此类患者的预后，但对高龄、合并内科疾患、生命体征不稳定者、血肿位于内囊、丘脑者，就难以选择手术治疗[8]，其病死率为20%～30%[9]。采用CT引导下立体定向血肿抽吸术和内窥镜清除术[10]，可极大的改善因脑出血后脑组织受压→缺氧加重→颅内压增高的恶性循环，防止了脑疝形成，其死亡率下降为13.3%[8]左右，但这两种手术自身要求的条件非常高，设备复杂，操作繁琐，费用昂贵，不宜于急诊床边手术，更不易于基层医院开展。近年来开展的CT引导下微创清除术治疗HICH具有定位准、损伤小，短时间内即可迅速清除大部分血肿，达到迅速减压的效果。术后患者康复快，生存质量明显提高，尤其适用于年老体弱者的救治。CT引导下微创清除术治疗HICH的成败关键在于术前引导定位，也直接关系到术后疗效的好坏。目前国内开展的CT引导下定位，大多采用体表画线法[10]，耗时繁琐，尤其是对一些出血量大，脑疝形成、生命垂危的患者不允许。根据CT片进行定位，不够准确可靠，主要原因为：一是摆位技术不够统一，即使同一技师前后也有差异;二是穿刺体位与扫描摆位位置往往不一致，以致穿刺层面选择不准。笔者的体会是：术前CT引导定位时，应尽量按听眦线(OM线)进行摆位;当不能够按OM线摆位时，定位结束后打开激光灯按现实体位画一条基线，穿刺时穿刺方向应与该基线垂。选择穿刺径路时应避开大血管(防止误伤)及尽量避免角度(利于术者掌握)。穿刺时其体位也应以OM线为基线，当采用侧卧位穿刺时，OM线应与冠状面垂直(与地面平行)。笔者采用的自制标记物进行CT引导下简易定位及现实划线法，在转换到头皮表面确定穿刺点时非常简单方便，技术及设备要求不高，凡具有CT机的医院均能施行。从本组资料中可以看出，观察组的总有效率达90.14%，与对照组比较具有统计学意义(P<0.01)。笔者认为运用上述方法行CT引导下微创清除术更具简便，定位更准，定位时间更短，更具有实用价值，且疗效显著，应列为HICH的首选治疗方法。

　　CT引导下微创清除术治疗HICH的疗效除与术前的准确引导直接相关外，还与手术时机、血肿基本清除时间等密切相关。从本组资料中可以看出超早期清除血肿的患者疗效较好，具有统计学意义(P<0.0001)，其中6 h内有效率达53.33%;6 d内血肿基本清除的患者预后较好，差异有统计学意义(P=0.04);首次血肿清除率与疗效间差异无统计学意义(P=0.788)。从本组资料中还可以看出穿刺时机必须具体分析，如患者病情危重，有生命危险，应立即进行;如病情许可，可在6 h后行之，但不宜太晚，否则继发脑水肿、脑损伤加重，最终治疗效果差。笔者认为6 h内超早期清除脑内血肿是可行的，应提倡。

　　颅内血肿微创清除术的优点在于以较小的脑组织损伤换取最大限度的清除血肿。血肿清除后虽然缓解了颅内压，改善了脑细胞受压后的缺氧状态，但脑出血后引起的脑缺血的体积可能超过血肿体积的数倍，成为血肿清除术后临床疗效不理想的原因之一。如何改善脑出血继发的脑缺血区(缺血半影区)的血供与氧供是进一步提高疗效的关键。本文中观察组A的有效率为92.00%，无效及病死率为8.00%;观察组B的有效率为86.30%，无效及病死率为13.70%;2组间疗效率比较虽无统计学意义(χ2=2.483，P=0.115)，但A组中患者行HBO治疗后的脑血流动力学参数(Vd、Qd、R、DR)的变化与治疗前比较，具有统计学意义(P<0.01);动态CT复查也显示A组中患者的血肿吸收速度及周边水肿消失速度快于B组;A组中患者的治愈率也高于B组。说明微创术后早期即给予HBO治疗，可迅速逆转钻颅后继发性脑缺氧、脑水肿、颅内高压等系列病理变化，可快速提高脑组织的氧含量及氧储量，增加脑组织对缺血半影区的受损细胞的供氧，加速了受损细胞恢复[11]，加快了残留血肿的吸收及病灶的修复。恢复期再吸入高压混合氧可扩张脑血管，加速侧枝循环建立，使微循环建立、通畅，调节功能恢复，从而提高了治愈率，减少了致残率，使患者的生存质量大大提高。笔者认为HICH患者行微创血肿清除术后联合HBO治疗行之有效，应及早实施。

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