脑卒中后抑郁对康复疗效影响的临床观察

　　作者：勾丽洁,刘旭东,许士奇,朱振丽,柴叶红　　作者单位：067000 河北省承德市，承德医学院附属医院康复科(勾丽洁、刘旭东、朱振丽、柴叶红、王淑娟、祝金华);承德医学院免疫学教研室(许士奇)

　　【摘要】目的 分析脑卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)对康复疗效的影响。方法 选择收住于我院康复科的脑卒中患者，按照纳入标准和排除标准选择符合条件的患者199例。对入选患者进行汉密尔顿抑郁量表评定，确诊PSD患者91例作为PSD组，其余108例作为非PSD组。对2组康复治疗前、治疗后(6周)的神经功能缺损程度及日常生活活动能力进行评定。结果 康复治疗前PSD组神经功能缺损程度评分明显高于非PSD组(P<0.01);康复治疗后，2组神经功能缺损程度评分均明显降低，但PSD组神经功能缺损程度评分仍然明显高于非PSD组(P<0.01);2组治疗前后差值比较，PSD组明显低于非PSD组(P<0.01)。康复治疗前PSD组日常生活活动能力评分低于非PSD组(P<0.05);康复治疗后，2组日常生活活动能力评分均明显升高(P<0.01)，但PSD组评分仍然明显低于非PSD组(P<0.01);2组治疗前后差值比较，PSD组也明显低于非PSD组(P<0.01)。结论 PSD组患者的神经功能缺损和日常生活活动能力的恢复程度较非PSD患者差，PSD对康复治疗效果有负面影响。

　　【关键词】 脑卒中后抑郁,神经功能缺损,日常生活活动能力;康复

　　脑卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)是脑卒中患者的常见并发症。PSD可导致躯体疾病症状扩大，引发各种躯体、社会功能缺陷，后者又连锁导致各种医源性不适当诊断及治疗[1]。本研究通过对PSD组及非PSD组患者治疗前后神经功能缺损程度和日常生活活动能力的比较，了解PSD对康复疗效的影响，以便为PSD的防治提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 对2004年1月至2007年6月收住于承德医学院附属医学院康复科的脑卒中患者，按纳入标准及排除标准进行选择。纳入标准：(1)符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的脑血管病的诊断标准[2];(2)有CT或MRI的影像学诊断;(3)愿意接受各种量表调查和评估。排除标准[3]：(1)有严重认知障碍与失语;(2)既往有脑器质性疾病;(3)既往有阳性精神障碍个人史和家族史;(4)治疗不足6周。符合以上条件的患者199例，对入选患者进行汉密尔顿抑郁量表评定，确诊PSD患者91例作为PSD组，其余108例作为非PSD组。PSD组与非PSD组在年龄、性别比、病变性质、发病至开始康复治疗的时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组一般资料比较

　　组别性别(例，男/女)病变类型(例，出血/梗死)年龄(岁，±s)发病至开始治疗的时间(d，±s)PSD组(n=91)53/3831/6063±926.7±2.6非PSD组(n=108)60/4843/6562±1125.8±2.9P值0.8320.4060.4890.178

　　1.2 方法 对2组康复治疗前、治疗后(6周)的神经功能缺损程度及日常生活活动能力进行评定，比较分析其差异。

　　1.2.1 评定方法：日常生活活动能力采用Barthel指数评定[4];神经功能缺损程度评定采用1995年全国第四次脑血管学术会议修订的脑卒中患者神经功能缺损评分标准[5]进行神经功能缺损程度的评定。

　　1.2.2 康复治疗方法：①神经肌肉促进技术：本研究以Bobath方法为主，综合Rood、PNF、Brunstrom等技术[6]。训练内容包括：良肢位的摆放，坐位训练，垫上活动，床与轮椅之间的转移，患侧下肢负重的立位练习，患侧下肢负重时的选择性活动，坐位和立位的平衡反应再练习，步行功能再练习等。治疗时间每次40～60 min，1次/d。由物理治疗师给患者进行一对一的训练。②作业治疗：对于日常活动障碍，上肢精细功能障碍和认知功能障碍的患者，由作业治疗师选择适当的作业活动给患者进行训练，如磨砂板、拼图、木钉作业、编织作业等。作业治疗师在康复护士及患者家属的配合下对患者进行日常生活活动能力的训练，如穿脱衣服、个人修饰、独立进食、淋浴、用厕等。每次40～60 min，1次/d。③理疗：根据患者具体情况应用感应电、中频脉冲电刺激患侧上肢伸肌，下肢屈肌，以对抗上肢屈肌、下肢伸肌痉挛。足下垂的患者，用感应电刺激胫前肌，以产生踝背伸动作，每次20 min，1次/d。④针灸：以手阳明大肠经，足阳明胃经，足少阴肾经为主，针刺曲池、合谷、足三里、外关等穴，根据患者具体情况加减，可配合电针，每次20 min，1次/d。⑤心理治疗：由康复科的心理康复医师针对患者的病情进行心理治疗。包括主动与患者沟通，了解促使其发生抑郁症的疾病及社会心理因素，有针对性的与其交流，减轻心理负担，并积极讲解原发病的相关知识，避免无依据的猜疑，解除患者的恐惧感，从而树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。⑥药物治疗：根据患者病情，选用降压、降脂、营养脑细胞、改善脑循环、抑制血小板聚集等药物;对于中、重度抑郁患者，除心理治疗外，可根据情况选用抗抑郁药物。我们选用的药物是舍曲林，开始剂量50 mg/d，可酌情加量。

　　1.3 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组治疗前后神经功能缺损程度比较 康复治疗前PSD组神经功能缺损程度评分明显高于非PSD组(P<0.01);康复治疗后，2组神经功能缺损程度评分均明显降低(P<0.01)，但PSD组神经功能缺损程度评分仍然明显高于非PSD组(P<0.01);2组治疗前后差值比较，PSD组明显低于非PSD组(P<0.01)。见表2。表2 2组治疗前后神经功能缺损程度比较分，±s

　　2.2 2组治疗前后日常生活活动能力比较 康复治疗前PSD组日常生活活动能力评分低于非PSD组(P<0.05);康复治疗后，2组日常生活活动能力评分均明显升高(P<0.01)，但PSD组评分仍然明显低于非PSD组(P<0.01);2组治疗前后差值比较，PSD组也明显低于非PSD组(P<0.01)。见表3。表3 2组治疗前后日常生活活动能力比较分

　　3 讨论

　　脑卒中使脑内某些特定部位遭破坏，使患者产生抑郁或抑郁倾向，而躯体功能的丧失，社会或家庭地位的改变等因素，则可能起着催化剂的作用。在原有病理基础上，加速了抑郁症的发生或使其程度加重[7]。

　　本研究对入选的199例脑卒中患者进行汉密尔顿抑郁量表检测后分组治疗。PSD组治疗前神经缺损程度较非PSD组严重，日常生活活动能力较非PSD组差。2组治疗后神经缺损程度评分均明显降低，日常生活活动能力评分明显上升。说明无论是否伴有抑郁，经康复治疗后，其神经功能及日常生活活动能力均明显改善。但治疗后2组间比较显示PSD组神经功能缺损程度仍明显重于非PSD组，而日常生活活动能力也明显差于非PSD组，且2组间治疗前后的差值比较差异也有统计学意义，即PSD组的神经功能及日常生活活动能力改善程度均明显低于非PSD组。

　　综合康复治疗对脑卒中患者功能改善的促进作用已为人们所肯定。大量研究表明，经以促通技术为主的综合康复训练可使脑卒中患者的运动功能，日常生活活动能力得到很大改善。本研究中，PSD与非PSD组康复治疗后的神经功能及日常生活活动能力均较治疗前明显改善，与上述结果一致。但PSD组的神经功能及日常生活活动能力的改善程度明显低于非PSD组，说明脑卒中后抑郁患者的功能恢复明显慢，影响康复疗效，预后较非PSD组患者差。有研究资料表明，脑卒中后抑郁的严重程度与脑卒中的预后有密切关系[8]，如不给予治疗，抑郁症状至少持续7～8个月，给患者的康复训练带来困难。原因在于PSD抑制了患者进行神经功能康复训练的欲望，不愿或不主动进行神经功能康复训练，甚至被动训练也不配合，且对自身疾病的认识不足，对康复训练方法的理解力差，训练过程中经常出现不适症状而迫使治疗终止，从而延误了早期康复训练，不利于神经功能及日常生活活动能力的恢复，降低了患者生活质量及生活满意度，增加了脑卒中的病死率。

　　神经功能缺损程度与PSD发生呈正相关，而一旦发生PSD又加重功能缺损，阻碍功能恢复。因此PSD与神经功能缺损程度相互影响，PSD与残疾之间的关系呈螺旋式上升[9]。因此为了促进PSD患者神经功能及日常生活活动能力等方面的康复，改善其预后，提高其生活质量，要尽早对PSD患者进行康复训练和抗抑郁治疗。早期康复训练对PSD患者肢体功能恢复及对精神状态的积极影响已逐渐引起相关学者们的普遍关注[10，11]。通过指导患者主动参与康复训练，可显著提高去甲肾上腺素及5羟色胺水平，使PSD发生率明显降低，抑郁症状减轻;随着其躯体功能的逐渐恢复，患者可自行到康复科接受治疗训练，而且患者间还可以相互交流、鼓励，这些均有利于患者改善抑郁状态，重建人与人之间的关系，促使其早日重返社会。

　　由于PSD的病因和发病机制尚不明确，缺乏特异的生化指标和统一的诊断标准，临床漏诊率仍然较高。虽然目前的康复治疗及抗抑郁治疗对PSD患者的功能恢复起到了促进作用[12，13]，但其预后仍然明显差于不伴有抑郁的患者。因此，PSD的诊断及病因治疗尚有待于进一步研究，以便为PSD患者提供更有效的治疗方法，消除其对脑卒中患者功能康复的负性影响，改善其预后，以利于他们重返社会，达到全面康复的目的。

　　【参考文献】

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　　6 于兑生，恽晓平主编.运动疗法与作业疗法.第1版.北京：华夏出版社，2006.313374.

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　　11 孟聪.心理护理对脑卒中后抑郁患者康复的影响.河北医药，2009，31：2181.

　　12 Kumar M，Robinson RG，Kosier JT.Treatment of cognitive impairment attar post stroke depression double blind treatment trial.Stroke，2000，31：14821486.

　　13 饶江，邵伟波.高压氧治疗对脑卒中后抑郁状态和神经功能康复的影响.中国康复理论与实践，2002，8：755756.