进一步提高创伤骨科中的人工关节技术

作者：王爱民,陈永华

【关键词】  创伤；骨科；人工关节

　　摘要：  人工关节在创伤骨科的应用越来越广泛，而相应的并发症也渐呈增加趋势。正确掌握其手术适应证、进行合理的围手术期处理、理解人工关节的基本技术原理并规范人工关节置换操作技术及积极有效地指导患者进行术后功能康复等是进一步进高创伤骨科中人工关节技术应用的关键环节。

　　关键词：创伤；骨科；人工关节

　　Improvement of technique of prosthetic replacement in the fields of orthopedic and traumatic surgery

　　WANG  Aimin,CHEN  Yonghua

　　（Department Of Orthopaedic Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military MedicalUniversity,Chongqing  400042,China)

　　Abstract：  With more and more prosthetic replacements utilized in the field of orthopedic and traumatic surgery,its complications have been increasing in the cases of traumatic fractures It is essential for surgeons to comprehend the principles of prosthetic replacement with standard operation procedure,to instruct patients to proceed with rehabilitation efficiently after operation,to improve the prosthetic replacement technique.

　　Key words:trauma;orthpeadic surgery;prosthetic replacement    　　人工关节技术的发展和运用是20世纪骨科领域最重要的成就和发展标志之一，已成为治疗关节疾病、重建关节功能及改善患者生活质量的重要手段。随着我国现代化的快速发展，创伤骨科病人，尤其高能量所致的骨关节损伤患者有逐年增加之趋势。自上世纪70年代以来，随着国内外各种形式的学术交流的逐步增加，国内人工关节技术得到了较快发展，许多医师逐步认识了现代人工关节技术的原理，并在创伤骨科的临床实践过程中不断总结经验教训，取得了许多有益的经验,但同时也存在许多困扰着医生和患者的问题。大家也许都注意到近年来关节翻修手术多了，而且早期翻修占有相当的比例，但常常是疗效不确切、早期疗效不佳，为什么会出现这种情况? 手术适应证选择不当、缺乏经验、手术操作失误、围手术期处理及术后康复措施不当等可能是其主要原因。为了进一步推动和规范人工关节在创伤骨科中的应用健康发展，现就人工关节在创伤骨科中应用的适应证、如何规范化操作及如何减少术后并发症等方面提出一些个人的观点，以供同道参考。

　　1  人工关节的适应证

　　目前人工髋、膝关节在创伤骨科的应用较为普及，而人工肩、肘、踝等关节在创伤骨科中的应用却相对较少，但也有相应的报道。严格掌握手术适应证，慎重地进行人工关节置换是避免发生医疗纠纷，促进患者早日康复的首要问题。

　　1.1  人工髋关节  人工髋关节用于创伤骨科的适应证包括股骨近端及髋臼骨折两方面［1］，前者包括股骨颈、股骨头及转子间骨折，对于老年性转子间粉碎性骨折是否需要行人工关节置换存有争议。

　　1.1.1  年龄因素  股骨颈骨折行人工关节置换术病人的年龄以往多主张为＞65岁的老年患者，但我们认为对于老年人股骨颈骨折的治疗方案，还要结合患者骨骼质量情况区别对待，个体化治疗。若其骨骼质量较好、身体条件良好、精力充沛，内固定仍旧是一个值得认真考虑的治疗方案［2］。而对于那些骨质量较差、需要尽早下地、尽早恢复行走功能、治疗依从性差等患者可首选关节置换。年龄是重要的参考因素，但不是唯一因素，目前也有主张60岁左右老年性股骨颈骨折是初次人工关节置换术首选的适应证。对于中青年患者应尽量采用其它治疗方法，人工关节置换是最后的选择。而对于股骨颈骨折后已经发生晚期股骨头缺血性坏死的患者及骨折不愈合者应该考虑全髋置换术，此时年龄因素可适当放宽。但对于骨骺未闭合的儿童股骨颈骨折不愈合者可考虑行带血管蒂植骨术以补救，不能选择人工关节。

　　1.1.2  股骨颈骨折类型  对GardenⅢ型和Ⅳ型头下型股骨颈骨折或GardenⅢ型和Ⅳ股骨颈骨折伴后壁碎裂、缺损、复位困难、难以达到满意要求者宜行人工关节置换术。

　　1.1.3  股骨头骨折类型  难以内固定的C2、C3型（AO分型）股骨头骨折。

　　1.1.4  转子间粉碎性骨折  对转子间骨折合并严重骨关节炎，股骨头缺血坏死或髋关节强直的病人选用全髋关节置换效果较好。而对新鲜的粗隆间骨折应用人工关节置换术存在较大争议，因为粗隆间部位为松质骨，骨折容易愈合并可收到较满意效果。对于转子间粉碎骨折患者，目前比较一致的意见是对＞80岁且伴有骨质疏松的患者可以施行人工关节置换［3］，对于这类患者，我们要考虑的已经不是将来是否会发生松动的问题，而是要努力避免因骨折引发的合并症，减少因并发症所导致的死亡。

　　1.1.5  人工股骨头置换或全髋关节置换术  关于股骨颈骨折后选择人工股骨头或全髋人工关节，对此目前还没有定论，西方多数学者多采用全髋关节置换术，因为人工股骨头置换术除具有全髋关节置换术常发生的感染、脱位和假体松动等并发症外，同时股骨头假体还可能磨损髋臼，造成髋关节中心性脱位。国内近年也有较多学者报道人工股骨头置换术和全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的结果，发现人工股骨头置换术的并发症并不比全髋关节置换术低，而关节功能优良率又低于全髋关节置换术。我们的经验是人工股骨头难以与骨性髋臼匹配，此仅适用于身体虚弱难以耐受手术的高龄患者，而全髋关节置换适用于多数老年股骨颈骨折患者，关节匹配较好，并发症少。

　　1.1.6  全髋关节置换术  髋臼骨折后创伤性关节炎的病人常常已行内固定和存在不同程度的骨缺损［4］。因此，关节置换前要尽可能取出原内固定物，以免妨碍臼杯的安放；充分显露髋臼，植骨纠正其骨缺损，带缝匠肌的髂骨瓣植骨重建髋臼效果优于单纯游离髂骨瓣植骨。对新鲜的髋臼骨折，早期的全髋置换术可用于预计切开复位和内固定手术后骨折复位效果较差的60岁左右或更高年龄的老年病人；也可用于同时存在髋臼、股骨头或股骨颈骨折的病人；年轻病人活动度大，对髋臼骨折后全髋关节置换要求高，手术中要兼顾骨折固定、植骨、假体安放等复杂问题，手术后要处理好康复与负重之间的关系，所以说，这是对创伤骨科医生技术上最大的挑战之一。

　1.2  人工膝关节因全膝关节置换与全髋关节置换相比，技术要求高，且并发症多，如感染、神经血管损伤、关节不稳、下肢深静脉血栓形成等，故选择人工全膝关节置换术更应严格掌握适应证。人工膝关节在创伤骨科中的应用主要限于创伤性骨关节炎，对新鲜的膝关节部位骨折很少采用膝关节置换术。过去认为对局部皮肤、软组织和血供条件较差、术后可能导致切口闭合困难或切口部软组织和皮肤坏死者等是人工膝关节的相对禁忌证，现在通过临床实践发现关节置换也可以与重建软组织（如皮瓣转位或移植等）分期或同时进行，当然这对手术医生的技术要求更高。

　　1.3  人工肩、肘等关节目前人工肩、肘、踝、腕及掌指关节等技术的应用和研究尚不成熟，其假体设计、外科技术和手术后康复等均有待于进一步探索，其相应地在创伤骨科中的应用也有限。对肱骨近端Neer 4部分骨折采用手法复位或手术切开复位内固定均较困难，且易发生肱骨头缺血性坏死等并发症，对这类骨折施行人工肩关节置换是一种有效的治疗方法。但肩关节因缺乏内在稳定结构，其稳定性主要取决于关节周围的肌腱，特别是肩袖的完整性，因此术后有可能出现肩关节不稳，且人工肩关节在我国起步较晚，肩关节或人工肱骨头置换术后还存在一些并发症，如术后关节活动度受限，疼痛等，对其在肩关节创伤中的应用还有待于积累更多的临床资料。人工肘关节置换的适应证在过去的几十年内逐步扩大，最初主要用于肘关节类风湿性关节炎。最近，许多文献报道了其在创伤骨科领域里成功应用的经验，如肘关节创伤性关节炎、肱骨远端骨折畸形愈合或骨不连、老年人肱骨远端粉碎性骨折等。

　　2  人工关节规范化操作十分重要

　　人工关节技术是一门科学性较强、技术难度大和涉及多学科的外科技术，操作技术的优劣直接关系到术后关节功能的好坏。所以，对人工关节的手术适应证应从严掌握外，规范操作非常重要［5］。面对各种假体和复杂的人工关节技术，医生常常无从下手。虽然中华医学会曾组织多期人工关节技术培训班，但由于缺乏专门的考核机构及人工关节手术许可证，从而使人工关节手术开展较为紊乱，出现的问题也较多。归纳人工关节手术出现的问题主要有以下几类：（1）对人工关节的基本理论认识不足，如适应证掌握不当、无菌概念差及技术不严格、手术时机不合适、错误地选择骨水泥或非骨水泥型关节等。（2）对人工关节的基本操作技术掌握不够，如缺乏良好的手术显露、臼杯安放的角度错误、股骨颈截骨过长或过短、前倾角度过大或过小、头臼不匹配、外旋肌缝合不牢固等。（3）对人工关节的围手术期管理不当，如术前精确的测量与准备不充分、术后忽视并发症的预防、术后康复不正确等。（4）基本设备与条件不成熟，如无高洁净度和具有层流的手术间、无可调整体位的手术台、无良好可控制的光源、缺乏规范的手术器材、电动力切割与扩髓系统、血液回输系统、环氧乙烷消毒装备、重症监护病房（ICU）等。针对上述问题，建议在我国成立人工关节技术考核机构及发放人工关节手术许可证，只有持有人工关节手术许可证医师才能进行人关节手术，通过规范化管理，提高人工关节手术的优良率，以造福于广大伤病员。

　　3  加强围手术期管理及正确指导

　　术后康复，减少术后并发症的发生尽管人工关节置换技术近年发展迅速，术后10年优良率达90%以上，但术后出现髋部或大腿疼痛、感染、深静脉血栓形成、双下肢不等长、假体松动、脱位、下沉、断裂、骨折等诸多并发症的病例逐渐增多，分析发现除人工关节假体选择不当或假体设计不合理，以及不规范操作等原因外，另外很重要的原因是忽视围手术期管理及术后未能坚持正确指导病人行功能锻炼。术前的认真评估能使关节置换手术取得较佳的效果并减少并发症。术前应了解双侧下肢长度差异以便术中有目的地进行相应的矫正，同时还应了解神经血管情况和髋部先前手术瘢痕及软组织挛缩情况。术前常规检查血沉、C反应蛋白和白细胞计数等实验室检查。术前、术中及术后应常规预防性应用抗生素。术前应拍摄骨盆正位和Judet位X线片，以确定髋臼有无骨缺损和异位骨化的范围。围手术期即要充分发挥病人的主观能动性，正确地指导进行功能锻炼并配合术后治疗。理想的康复应从术前开始，使患者了解术后肢体移动的正确方法、辅助器材的使用方法、如何开始步行、预防脱位等基本知识；手术当天应防止麻醉恢复过程中人工关节的脱位；手术后第1天可作关节周围肌肉的等长收缩；术后24～48小时一旦每日引流量＜50ml时拔除引流管，术后1～2天要求患者半躺坐于椅子或在床边坐起，术后第2天开始可在助行器帮助下行走，并指导病人日常活动。有研究表明人工关节周围肌力恢复过程相当漫长，术后3～6个月仅仅能恢复正常肌力的50%，2年后仍然较弱。6～8周后可恢复较轻的工作，术后3个月可允许有限的体育运动，但不鼓励从事剧烈运动和体力劳动。术后防止跌倒非常重要。术后3、6个月、1年及每年均应复查并拍X线片了解假体的状况。通过各种宣传，让病人及其家属了解人工关节术后感染、脱位、松动、下沉、断裂、骨折等并发症的预防知识，以及发生后的对策、急救和正确的治疗。

　　参考文献：

　　［1］裴福兴，沈彬.人工关节置换术在髋部骨折中的应用［J］.中华创伤杂志,2003,19（11）:649-650.

　　［2］Raaymakers EL.Fractures of the femoral neck: a review and personal statement［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2006,73(1):45-59.

　　［3］Haentjens P,Lamraski G.Endoprosthetic replacement of unstable,comminuted intertrochanteric fracture of the femur in the elderly,osteoporotic patient: a review［J］.Disabil Rehabil,2005,27(18-19):1167-1180.

　　［4］孙红振，王子明，王爱民,等.全髋关节置换治疗髋臼骨折（附16例报告）［J］.中华创伤杂志,2004,20(11):657-659.

　　［5］王爱民.人工关节技术规范化操作十分重要［J］.中华创伤杂志，2005,21（11）:804-805.