交通事故致多发伤伴重型颅脑损伤的临床特点与救治

作者：雷鹏，王钰，田立桩，翁潮弟，刘奇  【关键词】  颅脑损伤；多发伤；损伤控制；交通事故

　　摘要：  目的  探讨交通事故所致多发伤伴重型颅脑损伤的临床特点和救治策略。方法  本组107例，GCS均＜8分，均伴身体其他部位多处损伤，均需外科处理。行开颅手术清除血肿78例，去骨瓣减压71例，其他损伤均经外科治疗。在治疗中贯彻损伤控制外科（DCS）原则。结果  存活59例（55.1%），死亡48例（44.9%）。40例出院后6个月行GOS评分，显示恢复良好9例（22.5%），中度残废16例（40%），重度残废13例（32.5%），植物生存2例（5%）。结论  应用DCS原则处理多发伤伴重型颅脑伤有助于提高其生存率，对颅脑损伤的积极治疗是提高病人生存质量的重要环节。

　　关键词：颅脑损伤；多发伤；损伤控制；交通事故

　　Clinical features and managements of multipletraumas with severe head injury caused by traffical accidents

　　LEI Peng,WANG Yu,TIAN  Lizhuang,et al.

　　(Department of Neurosurgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou  730050，China)

　　Abstract :  Objective  To study the clinical features and managements strategy of multipletraumas with severe head injury caused by traffical accidents.Methods  One hundred and seven cases of mutipletraumas was involved in the study,whose GCS score was ＜8.Evacuation of intracranial hematoma were performed in 78 cases（72.9%）,and craniectomy for decompression in 71 cases.The Damage Control Surgery(DCS) principles was carried out during the therapeutic process.Results  Fiftynine cases survived and 48 cases(44.8%) died.A followup of 6 months was taken after discharged in  40 cases,which reveale good recovery in 9 cases(22.5%),moderate disability in 16 cases(40%),severe disability in 13 cases(32.5%) and persistent vegetative state in 2 cases(5%).Conclusion  It is important to carry out the principle of DCS,which contribute a lot to the survival rate.

　　Key words:head injury；multipletraumas；Damage Control Surgery；traffical accidents    　　尽管对重型颅脑损伤的救治进行了不少基础研究和临床探讨，但救治成功率尚不能令人满意［1-3］。我科2001～2005年共收治交通事故致多发伤伴重型颅脑损伤107例，现就其救治情况进行临床分析，以探讨其临床特点和救治策略。

　　临床资料

　　1  病例选择标准

　　（1）均为道路交通伤患者；（2）按GCS评分为重型颅脑损伤者（＜8分）；（3）合并身体多处损伤，其损伤均需外科治疗者。

　　2  一般资料

　　本组男性91例，女性16例；年龄3~70岁，平均33.4岁。伤后入院时间1小时~4天，平均8.6小时。颅脑伤型：明显脑挫裂伤85例；弥漫型轴索损伤21例；原发性脑干伤29例；原发性视神经损伤2例；硬膜外血肿28例；硬膜下血肿26例；脑室内血肿2例；脑内血肿10例；多发性颅内血肿16例，其中迟发性颅内血肿5例；蛛网膜下腔出血29例；颅骨线状骨折31例；颅骨粉碎凹陷性骨折17例；颅底骨折27例；颅内积气9例；头皮严重挫伤或撕脱5例。主要临床征象：均昏迷，其中12例意识由嗜睡转入昏迷；一侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔散大18例；瞳孔舞蹈症16例；明显锥体束征67例；肢体抽搐8例。GCS评分：3~5分38例，6~8分69例。合并伤：眼球损伤2例（1.9%），胸部伤18例（16.8%），肺挫伤12例（11.2%），单纯或多发肋骨骨折16例（15%），肝或（和）脾损伤6例（5.6%），结肠损伤3例（2.8%），尿道损伤1例（0.9%），上颌骨或下颌骨折5例（4.7%），锁骨骨折5例（4.7%），上肢骨折17例（15.9%），下肢骨折16例（15%），脊柱或脊髓伤10例（9.3%），骨盆骨折7例（6.5%），形成腹腔后血肿2例（1.9%），严重软组织损伤13例（12.1%），严重休克21例（19.6%）。其中2处以上损伤31例（28.9%）。

　　3  诊治步骤及外科手术

　　3.1  诊治步骤  （1）接诊时快速甄别伤情,根据病情选择相关辅助检查;（2）保证呼吸道通畅,积极抗休克;（3）如其他伤情尚平稳,优先处理颅脑伤;（4）确定伤情后,按损伤控制外科（Damage Control Surgery，DCS）原则实施。

　　3.2  外科手术  行开颅清除颅内血肿和（或）挫灭脑组织78例(72.9%),兼行或单纯去骨瓣减压71例(66.4%)。行单侧眼球摘除2例。行气管切开32例(29.9%)。其他部位损伤按伤情行手术或相关专科治疗。结  果存活59例,死亡48例(44.9%)。存活者出院后失访19人。伤后6个月40例按GOS评分，恢复良好9例（22.5%），中度残废16例（40%），重度残废13例（32.5%），植物生存2例（5%）。其他损伤均得到不同程度恢复。　　　　讨论

　　颅脑损伤伴身体其他部位损伤时伤情复杂，处理棘手［1，4，5］。交通事故引起的损伤极易造成多发伤。近年来DCS的理论和实践为多发伤的救治提供了有益的指导［6］。因此，认识其临床特点、探讨救治策略和方法，对提高其救治率和最大程度地降低伤残率至关重要。

　　1  迅速甄别伤情，快速处理致命伤

　　重型颅脑损伤因致伤机制、损伤类型、原发损伤程度及继发损伤情况不同而预后不同［7，8］。按GCS评分，＜8分者为重型伤。但经有关临床观察证实，对急性硬膜外血肿、硬膜下血肿，单纯脑挫裂伤者如及时诊治，预后较好。反之，广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干伤、多发性颅内血肿预后较差。因此，分析颅脑伤情，积极采取相应救治措施非常重要。身体其他部位损伤的早期致死因素一般多为严重失血性休克、急性血气胸、呼吸道损伤窒息、高颈段脊髓损伤及心脏压塞等，接诊病人时要认真检查，弄清致死性病因，给予积极妥善处理。结合本组病例，下列几点尤应重视：（1）对颅脑伤情相对平稳但伴有严重休克者，应积极有效地行抗休克治疗，在抗休克的同时,弄清引起休克的原因,根据病因采用具体的外科手术处理。在此基础上,如需行开颅清除血肿，内外减压可一并进行或稍后实施；（2）对伴血气胸者应视情况给予胸腔闭式引流,维持心肺功能，然后处理颅脑伤；（3）对颅脑损伤危重而其他部位损伤平稳者，首先积极处理颅脑伤，再对其部位他损伤给予相应处理，如对四肢骨折进行固定和牵引及对症治疗等，待颅脑伤平稳后再进行外科治疗；（4）对脑疝伴严重休克者应积极行抗休克治疗,待收缩压＞90mmHg时,再行开颅清除血肿或减压。

2  重视后续治疗，防止伤后并发症

　　严重多发伤对机体内环境影响极大［7-9］，随时可危及伤员生命，其临床典型表现为体温不升、凝血机制障碍，代谢性酸中毒等。伴有重型颅脑损伤患者，其高级神经系统对机体神经内分泌及免疫系统的调控作用发生障碍，除积极贯彻DCS的原则外，预防和治疗各种并发症亦非常重要，其原则为：（1）积极防治脑水肿。重型颅脑损伤后的严重脑水肿是制约救治成功的重要因素之一。严重脑水肿的发生一方面是由于脑伤本身的因素,如脑损伤程度、继发病理损害反应等；另一方面是由于多发伤的影响，特别是严重创伤造成体液丢失、严重失血造成休克，致使机体缺血缺氧，形成脑的二次损伤（secondary  insult），加剧了脑组织水肿［1，10］。脑水肿的治疗原则和方法已成共识，关键在于多种方法和措施的及时应用和衔接。如多种脱水药物的联合应用、提高胶体渗透压、亚低温治疗、脑保护剂的应用、抑制脑损害因子、脑脊液外引流［1，11］，以及外科手术去骨瓣减压等。在临床实践中，要综合分析，及时应用多种措施，从多环节上控制脑水肿。（2）消除加重脑损害的多种因素。机体的完整性和统一性、内环境的稳定性对于保证各种生理功能的正常进行至关重要。多发性损伤严重破坏了机体的生理协调机制与内环境的稳定。根据我们的临床研究结果，需要强调几点：（1）排除影响气-血交换因素，保证脑氧供给。外伤后气道不畅、胸部外伤致胸腔压力变化，肺部损伤、多根多处肋骨骨折等均可造成气-血交换障碍，加重脑的缺氧。因此，针对以上情况，要解除呼吸道梗阻、处理血气胸和肺部损伤，对多根多处肋骨骨折进行固定，以保持相对稳定的气-血交换，避免颅外因素加重脑缺氧。（2）及时处理长骨骨折，预防脑、肺脂肪栓塞。长骨骨折后脂肪细胞可进入血液，造成脑、肺栓塞，引起严重临床危征，及时进行固定处理可减少这一并发症。（3）随时调整救治方案，预防多脏器功能衰竭（MOF）。严重多发伤极易引起MOF［12］，合并严重颅脑损伤时这种风险会更大。因此，在积极处理颅脑损伤外时，要分析颅外其他损伤，评估何种损伤是引起MOF的危险因素，及时给予干预。一般来说除烧伤及严重感染外，严重胸、肺损伤、实质性脏器损伤及大血管破裂大出血、严重的挤压伤及严重骨盆损伤等是诱发MOF的危险因素。除针对上述损伤积极进行外科手术治疗外，应用药物及其他方法进行干预也非常重要。如应用激素、维生素C、适量抗生素、纠正酸中毒、纠正水电解质酸碱平衡、适时人工辅助呼吸等。科学地应用这些措施，对防治MOF具有一定作用。

　　3  颅脑伤的治疗和其他损伤的后期手术

　　对多发伤伴重型颅脑损伤需手术处理时，正确把握相关处理原则对伤员的救治非常重要，我们的作法：（1）积极处理颅脑损伤。脑伤不稳定是影响其他损伤处理的重要因素，因此，应积极针对脑组织水肿、神经功能恢复等采取措施。在生命体征平稳、颅内压＜250mmH2O、意识状态稳定、拔出或留气管切开导管、肺部无严重感染、颅内无危及生命的并发伤（如严重颈内动脉-海绵窦瘘、假性动脉瘤、严重脑脊液漏等）等情况下，应积极手术处理身体其他部位损伤。同时仍要对颅脑伤进行治疗与监护，了解脑伤变化。（2）纠正低蛋白血症和水电解质紊乱，保持酸碱平衡。严重创伤后极易发生负氮平衡和水电解质酸碱平衡紊乱［9］，大大降低机体的免疫力，导致严重感染，严重影响了伤员康复。因此，要采取有力措施进行纠正。其原则是严密监测、及时防治。对胃肠道未损伤者提倡早期行肠内营养支持。

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