难治性缺损创面的整形外科治疗
发表时间：2011-05-17 浏览次数：706次
祁 俊，浦若英，朱兴华(江苏省南通大学附属医院烧伤整形科，江苏南通 226001)
[摘 要] 目的：探讨难治性缺损创面的治疗方法。方法：15例难治性缺损创面的患者，分别采用皮片移植、皮瓣及肌皮瓣转移等方法，覆盖创面。结果：移植皮片和皮瓣均完全愈合，创面得到有效修复，平均住院时间45 d。结论：通过人工生物敷料移植暂时覆盖创面，结合两次彻底清创手术，再综合应用整形外科的各项技术进行难治性感染缺损创面修复的方法，值得推广。
[关键词] 难治性创面;整形外科
难治性缺损创面临床上多继发于严重创伤如车轮碾压伤及电击伤、化学灼伤、低放射性损伤等疾患。此类病程较长，治疗难度大，造成皮肤及其软组织缺损范围广，严重影响外观和功能。近6年来，江苏省南通大学附属医院烧伤整形科共收治15例，应用整形外科技术治疗，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组15例，其中男10例，女5例，年龄9～65岁，平均32岁。入院时间：伤后9 h～1个月。致伤原因：皮肤撕脱伤3例，热压伤5例，电击伤5例，慢性溃疡及压疮2例。其中合并有骨折5例，有骨质外露4例，入选患者均经保守治疗效果不佳，排除了有明显的肝肾功能异常及糖尿病。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理：该类患者由于病程较长，全身营养情况较差，入院后首先常规全身支持治疗，可适当的使用血浆、白蛋白，术前争取达到总蛋白>50 g/L，白蛋白>31 g/L，给予抗生素使用，纠正水、电解质紊乱。同时对患者创面组织或分泌物进行细菌培养及药物敏感试验。
1.2.2 手术方法：手术分2期进行，Ⅰ期手术先行扩创术，尽量切除坏死组织和溃疡等组织，术中对溃疡的切除力求彻底，不应限于溃疡创面本身，宜超过创缘1 cm，对外露的坏死的肌腱也应清除，注意保护好神经血管。对骨质外露的以骨凿凿除表面骨皮质，直至骨面有细微的渗血;对肉芽组织要扩创至纤维基底板，然后以呋喃西林溶液纱布湿覆创面。对电击伤创面，需注意肌腱的活力，可保留间生态组织，此对日后的功能恢复有一定帮助。指出的是扩创时，对明显的坏死组织不能姑息，扩创后应用过氧化氢、洗必泰溶液和生理盐水反复冲洗创面，行人工生物敷料移植覆盖创面。在生物敷料上可开数个小口以利引流，Ⅱ期手术，去掉人工生物敷料后刮除坏死组织及肉芽组织，依次以洗必泰溶液、生理盐水、过氧化氢和庆大霉素生理盐水反复冲洗创面。骨面皮肤软组织缺损的修复采用皮片移植，适用于骨膜完整的骨外露、电击伤、外伤晚期死骨去除后肉芽上植皮，皮片厚度一般在0.3～0.4 mm之间。对功能部位的创面还可采取大张自体皮或网状皮移植。有骨质和关节外露者，根据创面大小选择相应皮瓣修复，以邻近皮瓣或肌皮瓣转移修复。术后处理按术前创面分泌物细菌培养及药敏结果指导全身应用抗生素，纠正水、电解质紊乱及加强支持治疗。一般情况下，创面如无特殊气味，7～10 d后首次拆开纱布换药，观察移植皮片成活情况。对零星的创面可继续换药。密切观察皮瓣或肌皮瓣的血运情况，如因体位不当致血运障碍者应及时调整体位及外固定。小腿皮瓣或肌皮瓣转移术后2周开始训练或延迟1周，3周可考虑断蒂。
2 结果
15例患者的创面中，其中转移皮瓣及肌皮瓣修复均完全成活，其余创面以自体皮片游离移植修复后，90%以上面积的移植皮片均顺利愈合，残余散在创面经换药后自行愈合，本组患者平均住院时间45 d。典型病例：男，46岁，右手被热磙轴热压伤，其中其手背及右手食指、中指、无名指、小指均被轧伤。先行湿敷创面后，Ⅰ期手术将右手坏死组织切除，扩创至深筋膜浅层，见毛细血管丰富渗血，用洗必泰，生理盐水等反复冲洗创面后，取人体生物敷料覆盖创面，开孔引流。术后10 d行Ⅱ期手术，见创面组织新鲜，取大腿大块薄中厚皮片，将其移植于创面，术后10 d创面愈合。
3 讨论
3.1 受伤特点及临床特征分析：难治性缺损创面临床上多有如下特点：①常继发于严重外伤如近年来，车祸所致大面积皮肤撕脱伤已成为致病的主要原因，此类损伤的主要特点为病情急、污染重、出血多、休克发生率高，并发神经、血管及骨折等损伤常见，病死率及截肢率高[1];②患者一般全身或局部营养较差，如压疮或继发于放射性损伤的体表溃疡;③创面局部感染严重，多有坏死组织残留，分泌物较多，创面多种细菌感染，以金黄色葡萄球菌为主。难治性创面形成多与周围的组织条件有关，如异物残留，创面基底血运不良等，目前应用各种皮瓣，肌皮瓣等仍是治疗此种疾病的常用手段，但有时界于局部或全身的条件，选择合适的皮瓣有一定的困难，笔者推荐用2期手术，可提高一定的手术成功率。
3.2 创面的处理：首先应加强全身的营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电平衡，创面应处理到位，术中应清除痂皮、溃疡和血运差的瘢痕组织等，并反复冲洗创面，使受区相对无菌。对长期难治性缺损创面的治疗中，不推荐1次清创手术后就直接行自体皮肤移植或皮瓣转移，往往会因创基不良或局部感染未得到完全控制而致移植皮肤成活率低，其原因主要在于，这种长期感染的创面中细菌定植力高，且多为耐药菌，全身应用敏感抗生素药物难以到达局部;数量多，一般创面细菌数量<105/g，此种创面细菌数量可达到108～109/g ;这样一方面造成自体宝贵皮肤的浪费，而且随后残余创面的长期换药也将给患者带来更多的痛苦。
3.3 创面覆盖物的选择：清创后创基良好，肉芽组织较好的创面可采取自体皮取植;对于骨质或肌腱外露的创面，主要采用邻近肌皮瓣或皮瓣转移覆盖修复创面[2]。严密观察皮瓣血运，防止并及时处理血管危象等并发症，此外，在关节功能部位适当大张全厚植皮则能最大限度地保留肢体功能。目前患者要求较高，要求尽可能减少从自身取皮。因此针对其创面基底的特点，采取两次手术清创结合人工生物敷料暂时覆盖的方法。人工生物敷料一般覆盖10 d左右，太短的话，血管化太短，创基还不新鲜，太长的话，容易融解，易造成局部感染。临床观察证实人工生物敷料覆盖创面后可与创面建立良好血供，不仅有效覆盖创面时间长，还能提供真皮支架，大大减少了自体植皮手术时的创面失血，有利于后续的自体植皮及全身情况恢复;为自体皮肤的移植成活打下良好的基础[3]。综上所述，对难治性缺损应先重视全身支持治疗，创面局部加强换药，两次彻底清创结合人工生物敷料暂时覆盖，再综合应用整形外科的各项技术，包括自体皮片移植、皮瓣、肌皮瓣以及复合组织移植技术，能有效修复各种难治性缺损创面。
4 参考文献
[1] 蒋雪生,管国华,朱建华.肢体大面积皮肤撕脱伤34例分析[J].实用骨科杂志,2001,5(1):33.
[2] 许风芝,余建新,程 建,等.骨外露及皮肤软组织缺损的修复[J].实用美容整形外科杂志,2002,13(1):95.
[3] Hammert W.C,Minarehek J,Trzeeiak M.A,et a1.Freeflapreconstructionof traumatic 1ower extremity wounds[J].Am JOrthop,2000,29(1):22.
