股前外侧肌皮瓣在手部挤压伤深度创面修复中的应用
发表时间：2011-10-28 浏览次数：602次
作者：舒建国1,肖方生2,李良唯1 作者单位：1. 浙江省嵊州市中医院 嵊州 312400 2. 浙江省义乌市稠州医院
【摘要】[目的]探讨手部挤压伤深度缺损创面的修复。[方法]采用带肌肉的股前外侧游离皮瓣修复15例手部挤压伤深度缺损创面。[结果]皮瓣全部成活，质地良好。[结论]股前外侧游离皮瓣修复手部挤压伤深度缺损创面，疗效满意。
【关键词】 股前外侧股前外侧肌皮瓣;挤压伤;创面修复
手部严重挤压伤造成大面积皮肤软组织缺损的同时，常伴有骨骼和手内在肌等深部组织的缺损，临床上处理较为困难。2005年6月至2008年12月，我们采用带肌肉的股前外侧游离皮瓣修复手部深度创面的方法，对15例手部挤压伤深度缺损创面进行修复，取得了满意的疗效。报道如下。
1 临床资料
本组共15例，男10例，女5例;年龄16～47岁，平均32.8岁。伤因：机器轧伤11例，重物砸伤4例;左手6例，右手9例。伤情：手背部软组织缺损10例，手掌部软组织缺损5例，均伴有掌指骨多发骨折以及部分掌骨和手内在肌缺损、肌腱外露。皮瓣的切取面积为6.0cm×8.0cm～10.0cm×18.0cm。
2 手术方法
2.1 创面处理 所有病例均为一期清创，骨折常规行克氏针内固定，血管神经肌腱给予缝合，创面用凡士林纱布覆盖、无菌敷料包扎;遗留的皮肤软组织及骨缺损的深度创面，于3～5d后应用股前外侧皮瓣修复，修复时创面再次清创、止血，解剖出腕部鼻烟窝处的桡动脉手背支和头静脉备用。
2.2 皮瓣设计和切取 术前先用多普勒超声探测仪在髂前上棘至髌骨外缘连线的中点附近测出第一皮支穿出点，并做好标记，以之为中心，根据创面大小设计皮瓣。沿皮瓣的外侧缘切开皮肤，在阔筋膜深面向内侧掀起皮瓣，通常有2～3支皮支经阔筋膜张肌的肌腹下端穿出，选较粗的1～2支进行游离。向上在股直肌和股外侧肌的肌间隙中寻找旋股外侧动脉横支或降支;切开皮瓣内侧缘达深筋膜下，边缘缝合数针固定，防止层间分离，向外掀起皮瓣，向内牵开股直肌，仔细看清从降支主干由近及远向股外侧肌依次分出的第1、2、3条肌皮穿支，顺行解剖，穿支周围要保留部分需要携带的肌肉。将股前外侧皮神经包含于皮瓣内，切开皮瓣外侧缘与内侧解剖会师，将皮瓣完全游离。根据受区桡动静脉和头静脉与创面的位置，切取足够长度的血管蒂。
2.3 皮瓣移植 将皮瓣移植到受区，将肌肉填塞于空腔中，并用3～0肌腱线间断缝合数针固定，理顺血管蒂方向，在手术显微镜下用9～0无创尼龙线将旋股外侧动脉降支与腕部鼻烟窝处桡动脉手背支吻合，皮瓣静脉与头静脉吻合，股前外侧皮神经与桡神经浅支吻合。皮瓣下放置负压引流，适当加压包扎，石膏托外固定。皮瓣供区直接缝合或大腿取中厚皮片植皮。
3 结果
术后15例皮瓣全部成活。2例皮瓣术后第2天出现静脉危象，考虑为皮瓣张力过大，静脉回流部分受阻所致。在皮瓣张力较大处拆除部分缝线后，症状缓解，1例经换药后伤口愈合，1例于术后2周重新缝合拆除缝线处伤口后愈合。12例获得6～18个月的随访，皮瓣质地良好，有保护性感觉，但外观略显臃肿。供区瘢痕较小，下肢行走功能无影响。
4 讨论
4.1 手部挤压伤的损伤特点 手部挤压伤创伤范围大，组织损伤严重，伤口极不规则，常伴有皮肤软组织缺损，多发骨折，血管、神经、肌腱损伤，断指，部分手指或手掌毁损，且污染严重，处理困难，常遗留不同程度的畸形和功能障碍[1]。我们的经验是：彻底清创，不遗留深部异物和失活组织，然后用1∶1000新洁尔灭浸泡10min，可明显减少感染发生率。在此基础上，一期修复肌腱、掌指骨和血管神经，尽量保留有血运的皮肤和筋膜瓣，通过局部筋膜瓣和皮瓣翻转，减少深部组织外露，缩小创面。剩余创面用凡士林纱布覆盖、无菌敷料包扎，给予抗炎消肿补液对症治疗。3～5d后应用股前外侧皮瓣覆盖遗留的皮肤软组织缺损创面，所携带的一部分股外侧肌肉一则可填塞深部空腔，二则由于血供丰富，可起到抗感染作用。
4.2 股前外侧皮瓣的优缺点 股前外侧皮瓣国内由徐达传等[2]于1983年做了解剖学研究，罗力生等[3]于1984年首先应用于临床。其优点是血管蒂长，血管口径粗，可切取面积大，不牺牲主要血管，对供区功能和外形影响较小，可携带部分股外侧肌肉填塞深部空腔。缺点是仍然存在解剖变异，皮瓣血供可能不是旋股外侧动脉降支，而是横支，且皮支穿出部位并不恒定，有高位、有低位，甚至也有缺如，从而导致误伤血管或中止手术[4]。另外，该皮瓣较厚，修复后的手部创面外形较臃肿，常需二次行皮瓣整形术。
4.3 皮瓣的解剖特点及注意事项 股前外侧皮瓣的血供以旋股外侧动脉降支的肌皮穿支和肌间隙穿支为主，属于间接皮动脉型的轴型皮瓣。降支从旋股外侧动脉分出后，沿股直肌与股外侧肌间隔向外侧走行约10cm～12cm呈弧形下降，沿途发出分支支配相应肌肉和皮肤[5]。其分支主要分为两类：①肌间隙皮支：由降支直接发出数条较粗大的血管行走于股外侧肌的表面，穿过阔筋膜进入皮下及大腿前外侧的皮肤。此类血管分支浅，解剖容易，本组共3例，占20%;②肌皮动脉穿支：降支发出一条或多条肌皮动脉先穿入股外侧肌再发出分支到股前外侧皮肤，本组共12例，占80%。
有时会遇到旋股外侧动脉降支缺乏皮穿支或皮支细小等变异情况[6]，因此术前准确的多普勒血流探测有助于了解皮支穿出点的位置，便于准确的定位。术中先作皮瓣外侧缘切口，自阔筋膜张肌深面将皮瓣掀起，找到皮支后再逆行解剖其主干的方式比较有效可靠，一方面可根据皮支的位置相应调整皮瓣切取面的高低，另一方面当皮瓣血管在外侧间隙无皮支出现时仍可在前内侧重新作切口，改制成股前内侧皮瓣，避免放弃手术[7];显露并选用皮支时，应根据皮支的粗细以及在筋膜内的走行，合理决定取舍;分离肌间隙时，应重视肌肉缘支的作用，小心保护肌肉缘支及血管蒂间的筋膜以增加皮瓣的血供;分离肌皮穿支时，应在直视下找到血管蒂与肌皮穿支的解剖联系;在分离阔筋膜张肌腱腹结合部时尤需小心，因所谓的高位皮支[8]往往在此区域走行，应防止损伤。
【参考文献】
[1] 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学[M].上海科学技术出版社，2001：322.
[2] 徐达传，钟世镇，刘牧之，等.股前外侧皮瓣的解剖学[J].临床应用解剖学杂志，l983，2(3)：158.
[3] 罗力生，高建华，陈林峰，等.股前外侧皮瓣及其游离移植的应用[J].第一军医大学学报，1984，(4)：1.
[4] 张春，吴恙，陈中，等.股前外侧皮瓣血管类型的临床观察与研究[J].中国临床解剖学杂志，2001，19(3)：197199.
[5] 徐达传，阮默，张春，等.股前外侧皮瓣的进一步解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2002，20：410413.
[6] 潘希贵，王成琪，田青业，等.股前外侧皮瓣的血管变异及处理[J].中华创伤杂志，1997，13：315316.
[7] 许亚军.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验[J].中华整形外科杂志，2005，21：418420.
[8] 王培吉，董启榕，秦建忠，等.以旋股外侧动脉高位皮支为蒂的股前外侧皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2007，30：8890.
