葡萄球菌烫伤样皮肤综合征14例临床分析

　　作者：张俊华,赵海兵　　作者单位：银川市妇幼保健院，宁夏 银川 750001

　　【摘要】 目的 探讨小儿葡萄球菌烫伤样皮肤综合征(SSSS)的临床特征、鉴别诊断及治疗措施。方法 对2001年6月-2007年12月住院的14例葡萄球菌烫伤样皮肤综合征患儿的临床表现、实验室检查及诊疗过程进行分析。结果 14例患儿均有泛发性红斑、皮肤触痛、口周放射状皲裂、尼氏征阳性。白细胞升高10例，细菌培养出金黄色葡萄球菌2例。予以抗感染、适当的局部护理及支持治疗，全部痊愈出院。疗程7-12d。结论 SSSS好发于婴幼儿，具有典型的临床表现，早期使用抗生素治疗和适当的局部护理是治疗的关键。

　　【关键词】 儿童;葡萄球菌;烫伤;皮肤

　　葡萄球菌烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS)是一种较少见的与葡萄球菌感染有关的较为严重的皮肤疾病，是既有潜在的生命危险又可以治愈的急性感染性皮肤病[1]，主要发生于婴幼儿。我院于2001年6月-2007年12月收住院治疗了14例SSSS患儿，现分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：14例患儿中男9例，女5例，年龄最小为3d，最大5岁10个月。其中<1岁1例，-2岁 5例，-3岁 4例，-5岁 3例，-6岁 1例。无明显发病季节差异。城镇患儿8例，农村患儿6例。从发病到就诊时间1-4d，平均2.7d。误诊情况：3例误诊为中毒性表皮坏死松解症，2例误诊为川崎病，2例误诊为猩红热，1例误诊为多形性渗出性红斑。

　　1.2 诱发因素：发病初期有上呼吸道感染6例，有化脓性扁桃体炎2例。1例为新生儿高胆红素血症，5例无明显诱发因素。

　　1.3 临床表现：14例患儿均有程度不等的发热，2例患儿体温在39℃以上，7例体温38.5-39℃，5例为低热，体温在38.5℃以下。皮疹均始于眼、口周，2-3d后迅速蔓延至颈、胸、背、腋下、腹股沟等处皮肤，呈弥漫性红斑，在红斑基础上出现松弛性大疱，疱液澄清或混浊，水疱壁薄、易破，破后见潮红、糜烂面，类似Ⅱ度烫伤，皮肤触痛明显。所有患儿1-2d内口周均发生糜烂、结痂，呈放射状皲裂，尼氏征全部阳性。累及眼球结膜者12例。

　　1.4 实验室检查：白细胞(WBC)升高者10例，1例WBC>20×109/L，9例(12.3-19.2)×109/L，4例WBC(8.5-9.8)×109/L。肝肾功能检查正常。免疫球蛋白IgA低于正常2例，IgG低于正常1例，补体C3、C4均正常。全部病例血培养无细菌生长。均未做疱液培养。8例做眼部分泌物培养，2例金葡菌生长。

　　1.5 治疗及预后：所有患儿入院后即予以足量抗生素，9例用头孢曲松钠80-100mg/(kg•d)，2例用头孢哌酮钠100mg/(kg•d)，3例用头孢哌酮舒巴坦80mg/(kg•d)。3例加用氢化可的松3-5mg/(kg•d)。4例予以人免疫球蛋白400mg/(kg•d)静脉滴注，连用3d后停用。同时保持创面清洁、干燥，有渗出给予3%硼酸溶液湿敷，感染部位用匹莫多星软膏外用;有结膜炎者用生理盐水冲洗结膜囊，再以红霉素眼药膏点眼。全部病例均于用药2-5d内体温恢复正常。皮肤红斑及水疱于用药后4-7d干燥、结痂，出现片状脱屑。14例患儿均治愈，未留皮肤瘢痕，住院时间7-12d，平均 8.5d。

　　2 讨论

　　SSSS是金黄色葡萄球菌感染的一种特殊类型，主要发生于婴幼儿，可能与免疫功能尚不完善，抵抗力低有关，儿童病死率为3%-4%[2]。其病原体主要是凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组71型葡萄球菌，该菌可产生可溶性外毒素，即表皮松解素(exfoliative toxin，ET)从而引发表皮剥脱[3]。现又发现Ⅰ组或Ⅲ组某些葡萄球菌也可产生表皮松解毒素[4]，它是一种外毒素，不能产生抗体，全部很快由肾脏排出。婴幼儿对该毒素排泄缓慢，引起血中该毒素升高而发病。随着年龄增加，体内出现特异性阻止物质，表皮细胞对该毒素敏感性降低。免疫因素，特别是细胞免疫因素以及表皮内蛋白酶激活与抑制的精密调节与发病年龄具有一定关系[5]。本组14例中3岁以下占 64.3%。本组血培养均为阴性，2例眼分泌物培养为金黄色葡萄球菌，提示本病并非菌血症及败血症引起。

　　本病皮疹多发于面部、颈部、腋窝和腹股沟等皮肤皱褶部位。特征性表现为在大片红斑基础上出现松弛性水疱，尼氏征阳性，皮肤大面积剥脱面留有潮红的糜烂面，似烫伤样外观，手足皮肤可呈手套、袜套样剥脱，口角周围可见放射状裂纹，但无口腔黏膜损害，皮肤有明显疼痛和触痛，病情轻者1、2周后痊愈，重者可因并发败血症、肺炎而危及生命[6]。本组所有病例均有典型皮损表现，尤其是口周放射状皲裂，此项具有特殊诊断价值。因此根据病史、典型临床表现一般可以确诊。但因为本病临床少见，很多临床医生对该病认识不足，往往易误诊。本组有8例在院内外被误诊，误诊率达 57.1%。本组误诊为以下疾病：①中毒性表皮坏死松解症(TEN)，误诊为该病有3例。TEN主要发生于成年人，由多种原因所致，主要为药物引起。表现有多型性红斑、大疱及大片表皮剥脱，口腔、肛门、生殖器黏膜损害明显，无典型分布方式，皮损触痛轻，尼氏征仅皮损处阳性，而黏膜损害严重，治疗困难，病程一般1-3周。而SSSS外表未受损害的皮肤尼氏征也阳性，必要时可作病检以鉴别。②多型性渗出性红斑，为变态反应疾病。发生于过敏体质患儿，初为不规则红斑，红斑扩大后中心色素变淡或出现青紫。本院首例确诊患儿在起病初期曾被误诊为该病，使用激素治疗，明确诊断后选择强有力的抗生素获得良好效果。③猩红热：本组有2例误诊为该病。SSSS早期可表现为猩红热样皮疹，皮肤触痛因而引起误诊，但无口环苍白圈、杨梅舌，pastia线尼氏征阳性可鉴别。④川崎病：该病患儿可有多型性红斑样皮疹、结膜充血，且在儿科相对多见，被大家熟知，而造成误诊。

　　SSSS起病急、进展迅速，病情严重。治疗上主张早期、及时、合理应用足量的抗生素，可以起到清除体内的病菌，减少毒素产生的作用，从而抑制皮损的进一步加重。本组病例选用了头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦等三代头孢菌素，及时、有效控制了感染。激素的使用问题尚存在争议。有人认为皮质类固醇可导致免疫抑制，加重病情，增加死亡率。亦有学者主张在使用强效抗生素的同时联合使用激素能有效中和表皮松解素，减少致病作用，激素还有较强的抗炎作用，能减少渗出，有利于皮损尽快消退，以缩短病程。近年，大剂量静滴丙种球蛋白治疗SSSS疗效显著[7]，在病程的早期应用效果更好，可有效地缓解全身症状，遏止病情发展。IVIg可增强患者的免疫应答，它能直接提供中和性抗体和毒素，其Fc端与抗体、病毒、细菌等表面存在的Fc端受体结合，形成大小合适的免疫复合物，使机体中的网状内皮系统易于吞噬和清除病原体，发挥抗病毒、抗细菌作用。此外，还应加强局部皮肤护理。本组病例皮损均使用3%硼酸溶液湿敷，糜烂处外涂2%匹莫多星软膏防止继发感染。本组结果提示及时、恰当的治疗，预后良好。

　　【参考文献】

　　[1] Harper J，OranjeA，Prose N.Textbook of Pediatric Dermatology[M].Ist ed.Oxford:Blackwell science Ltd，2000.376.

　　[2] 樊翌明,吴志华.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的研究进展[J].国外医学皮肤性病学分，2002，28(1):22-24.

　　[3] 庞传超，崔绍山，王爽，等. 葡萄球菌烫伤样皮肤综合症的快速诊断[J].吉林大学学报(医学版)，2003，29(4)：526-527.

　　[4] 赵辨，张振楷.临床皮肤病学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社，2001.338-339.

　　[5] 张信汀，张合恩，王官清，等.实用皮肤性病治疗学[M].北京:人民军医出版社，2003.220-222.

　　[6] 张学军.皮肤性病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005.65.

　　[7] 韩凤翔，王振秋，赵占芹.静脉注射免疫球蛋白治疗小儿葡萄球菌烫伤样皮肤综合征[J].中华皮肤科杂志，2006，39(7)：421.