动态APACHEⅡ评分在严重烧伤休克期补液中的评估应用

　　作者：夏成德,赵耀华,牛希华,狄海萍,薛继东　　作者单位：郑州市第一人民医院烧伤科，河南 郑州 450004

　　【摘要】目的 应用急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)系统评估严重烧伤患者休克期补液的质和量，并判断疗效和预后。方法 观察145例严重烧伤患者休克期补液，进行伤后48h动态APACHEⅡ评分及临床对比。 结果 145例患者中死亡7 例，APACHEⅡ分值为(60.65±9.30)分;病情较重自动出院9例，APACHEⅡ分值为(40.51±7.55)分;存活129例，APACHEⅡ分值为(15.87±8.80)分，存活组与死亡组以及自动出院组比较差异均有非常显著性(P<0.01)。死亡率与APACHEⅡ分值呈显著正相关。随着伤后时间的延长，APACHEⅡ评分逐渐升高。结论 应用APACHEⅡ系统进行烧伤早期治疗的评估，比单纯应用烧伤严重程度分类法更能正确地反映烧伤病人的全身情况，有利于指导对烧伤病人的综合治疗并预测其死亡风险。

　　【关键词】 急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ) 严重烧伤 预后

　　低血容量休克的发生是导致细胞损伤的始动因素，大面积烧伤后立即输液对防止内脏病变和多器官功能衰竭的发生极为重要。而烧伤休克期为烧伤成功救治的关键阶段，不同烧伤面积、深度及伤后不同时间入院等因素影响着输液的质与量，重视“黄金时段”液体复苏则更有助于改善烧伤临床治疗的预后。APACHEⅡ是目前临床上重症病人应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。笔者总结分析了2005～2007年收治的145例严重烧伤患者的临床资料，运用APACHEⅡ评分系统进行休克期预后评估，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1　 一般资料　 调查分析我院2005～2007年145例烧伤后0.5～4h入院病人，其中男性107例，女性38例;烧伤面积(TBSA)59.3%±17.4%，其中Ⅲ度烧伤面积20.3%±5.6%;年龄(30.5±9.1)岁;体重69.45±4.77kg。

　　1.2　 补液量的预算 按下列公式预算：(1)第一个24h预计补液量=实际烧伤面积TBSA(%)×体重(kg)×2.0ml(胶体：电解质为1∶2)+水分2000ml。实际补液时，根据改良APACHEⅡ评分(急性生理指标选择每时相点最差值)及相关监测指标对各观测时相点评分与监测结果，随时调整输液量。(2)第二个24h预计补液量=实际烧伤面积TBSA(%)×体重(kg)×1.5ml(胶体和电解质各0.75ml)+水分2000ml，根据改良APACHEⅡ评分及相关监测指标，调整输液量。

　　1.3 观察指标及方法 于快速补液前、补液后2h、4h、8h及16h、24h、36h及48h 8个时相点，采集股动、静脉血监测有关指标。动脉导管经换能器与BLOLIGHT-M15心电监护仪(深圳)相连，记录各时相点股动脉收缩压/舒张压(平均压)，肺动脉收缩压/舒张压(平均压)，测定电解质、肾功能、血小板计数及血凝四项、C-反应蛋白(CRP)等。

　　1.4 休克期不同时间补液量的确定 应用改良APACHEⅡ评分对存活组患者各时相点生命体征、化验结果及尿量等进行综合评定，具体确定每例患者各时相点补液量。

　　1.5 APACHEⅡ评分方法 总分分为下列三部分：急性生理性评分见Knaus等[1]提出的APACHEⅡ评分系统;年龄因素评分：14～44岁者为0分，45～64岁为3分;急性手术后记5分，择期手术记2分。

　　1.6 　统计学分析 　采用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析，数据采用均数±标准差表示。α=0.05作为检验标准。

　　2 结果

　　2.1 本组预后情况

　　存活组与非治愈组休克期APACHEⅡ评分比较

　　*与存活组比较，P<0.01，**与存活组比较，P<0.01

　　2.2 烧伤后休克期不同时间复苏效果评分

　　烧伤后休克期不同时间复苏效果评分

　　与治疗前比较P<0.05

　　2.3 烧伤休克期不同时间液体入量 　　烧伤休克期不同时间液体入量情况

　　3 讨论

　　大面积烧伤患者出现休克的病理基础是血管通透性增加，血管内液大量外渗所致血容量和有效循环量下降，出现低血容量性休克。休克复苏首要的目标是通过补液迅速恢复血容量。上个世纪 50 年代之前休克曾是大面积烧伤患者首要的死亡原因。这不仅仅是由于补液不及时或不充分而形成体液丢失的低血容量性休克，还由于氧应激损害导致的氧自由基损伤，细胞生物膜破坏，各种炎性介质大量释放，产生过度炎症反应，成为早期多器官功能障碍的主要原因之一。严重大面积烧伤的休克复苏和早期处理难度较大，对全程治疗至关重要。救治正确、及时，会对后续治疗起铺垫作用，使治愈机会增多;反之，会影响后续病程，增加救治难度。

　　目前大多输液公式中的烧伤面积皆按Ⅱ、Ⅲ度面积之和计算，没有考虑到烧伤深度、个体差异、烧伤性质、烧伤季节性变化等。尽管各家输液公式中的电解质和胶体比例各不相同，但输液量分配原则大体是一致的。传统的输液分配是伤后第一个8h输入第一个24h计算总量的一半，余下的一半在后16h内输入，水分2000ml平均输入。第二个24h的电解质和胶体应为第一个24h的一半，水分同前。这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的。过去认为伤后6～8h为渗出高峰期，故应在8h内输入一半。最近有研究表明[2]，严重烧伤病人，全身毛细血管通透性增高，渗出最快是伤后2～3h，8h血管通透性已减低，12～24h明显好转。因此入院后即应快速输液，方能纠正休克。本研究在多指标监测下，结合APACHEⅡ评分表中急性生理指标框架内调整输液速度及质量，结果显示伤后2h内补入液体量占第一个24h总入量的28%，4h、8h、16h分别补入了41%、72%、90%，伤后第二个24h补液量为第一个24h实际补液量的53%，第一个24h晶胶体比例为1∶2，第二个24h晶胶体比例为2∶1，从而基本保证了休克期度过相对平稳。

　　正常成人心脏排血量约70 ml/搏，心跳只要增加 10次 /min，每 15 min增加排血量可达10 000 ml，烧伤休克时后负荷降低，排血阻力小，只要伤前无明显心功能不全，考虑伤后心功能有所下降，每 15 min输入 5 000 ml一般不会造成超负荷，因此，应争取在15～30 min内基本恢复血容量，后续根据观察指标调整输液速度，以维持血容量并根据化验结果调整补液成分[3]。

　　基于上述因素的考虑，一定要根据临床表现随时调整。本研究根据循证医学原理，首次将改良APACHEⅡ评分用于烧伤休克期补液的参考指标，具有一定的实际意义。从评分的结果看，伤后4h和24h评分较入院时有所增高，跟大面积烧伤后急诊手术、渗出总量高峰期等因素有关，伤后36h～48h增高的原因可能与烧伤回吸收期毒素吸收有关，但上述观点有待于今后扩大样本量进一步验证。

　　急性生理学和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)1981年由Knaus等提出，随后又加以改进，于1985年提出APACHEⅡ系统[1]。由于这种评分法不仅兼顾到病人的急性生理改变、慢性疾病健康状况、以及年龄因素，还能预测病人的死亡风险，所以得到广泛的接受和临床应用。目前国外已有不少关于烧伤的研究应用了APACHEⅡ系统[4，5] ，但国内这方面的文献相对少见,应用APACHEⅡ系统进行评估，比单纯应用烧伤严重程度分类法更能正确地反映烧伤病人的全身情况，有利于指导对烧伤病人的综合治疗并预测其死亡风险。而且，APACHEⅡ能够动态地不断对病人情况进行评估，这是烧伤严重程度分类法所无法比拟的优越性。本研究首次将改良APACHEⅡ系统应用于休克期不同观察时相点的输液量等伤情状况进行评估，对指导治疗具有一定的实际意义。尽管APACHEⅡ系统不够灵敏，不能早期发现病情变化，且不能直接反映患者免疫和营养状况。但是，APACHEⅡ系统目前仍是一种较准确的评分方法，对伤情判断、指导治疗、预测预后等具有较高的临床实用价值，尤其是有助于临床科研的可比性和统一性。

　　【参考文献】

　　[1] Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al. APACHE Ⅱ: a severity of disease classification system. Crit Care Med，1985，13 (40): 818～829.

　　[2] 杨宗城. 烧伤治疗学[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社. 2006. 161.

　　[3] 李小毅,黄书润,苏金荣. 特重烧伤173例休克期补液分析[J].临床军医杂志,2005,33(4):55.

　　[4] Palmieri TL,Greenhalgh DG,Saffle JR. A multicenter reviewof toxic epidermal necrolysis treated in U.S. burn centers atthe end of the twentieth century. Burn Care Rehabil,2002,V23N2 :87～96.

　　[5] Britt RC,Devine A,Swallen KC,et al. Corticosteroid use inthe intensive care unit: at what cost?.Arch Surg,2006,V141N2: 145～149.