掌背动脉逆行岛状皮瓣修复多指皮肤缺损

　　作者：周强,李瑞华,张宝贵　　作者单位：300211 天津，天津医院手显微外科

　　【摘要】目的探索应用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复多手指软组织缺损的方法。方法 应用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损21例46指。结果 术后21例46块皮瓣全部存活。随访时间为3～14个月，皮瓣外形优良，不臃肿，皮瓣两点分辨觉为4～9 mm。供区植皮成活，掌背有环形瘢痕，少许色素沉着。结论 掌背动脉逆行岛状皮瓣操作方便，易切取，损伤小，不牺牲主干动脉，手术可同时切取多块皮瓣修复多指软组织缺损，是修复多手指皮肤软组织缺损的良好方法。

　　【关键词】 外科皮瓣,指损伤,组织缺损

　　Dorsal metacarpal artery reverse island flap to repair skin defect of fingers ZHOU Qiang，LI Rui-hua，ZHANG Bao-gui.Department of Microsurgery，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China

　　[Abstract] Objective To report the method and treatment outcome of repairing soft tissue loss of many fingers with dorsal metacarpal artery reverse island flaps.Methods 21 cases of soft tissue loss in 46 fingers were repaired with dorsal metacarpal artery reverse island flaps.Results All 46 flaps of 21 patients survived.The patients were followed-up for 4 months to 14 months.The appearance of the flaps was good.There was no need for flap debulking.2-PD of the flaps ranged from 4 to 9 mm.Skin graft at the donor site survived with a circular scar at dorsum of the hand.Slight pigmentation was noticed.Conclusion Dorsal metacarpal artery reverse island flap is an optimal method for coverage of soft tissue defect of the fingers.The surgery is easy and less traumatic.No major artery needs to be sacrificed.The other advantage is that multiple flaps can be harvested at the same time for coverage of defects of more than one finger.

　　[Key words] surgical flaps;finger injuries;tissue loss

　　手指近、中节皮肤软组织缺损是手外科常见的创伤，以往单块掌背动脉逆行岛状皮瓣修复单指近、中节软组织缺损较常见，但多个手指损伤的修复较少。我院2006年1月～2007年10月应用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复多指皮肤软组织缺损21例46指，术后患指外形及功能恢复均较满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21例46指，男14例，女7例;年龄18～51岁，平均34岁。损伤原因：纺织机磨伤9例20指，机器砂轮磨伤5例10指，压面机6例12指，电刨伤1例4指。均为急诊手术修复，皮瓣切取面积为0.8 cm×1.8 cm～3 cm×4.8 cm。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 皮瓣设计 皮瓣设计关键点为手背各指蹼游离缘近侧约1.5 cm处[1]，该点为掌背动脉吻合支注入指掌侧总动脉的位置。皮瓣的轴心线为经指蹼中点与相应掌骨的平行线。皮瓣解剖面在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间。掌背动静脉蒂在骨间背侧肌肌膜的深面分离，切取范围近端达腕背横纹，远端至指蹼边缘，两侧界距轴心线旁各2.0～2.5 cm。

　　1.2.2 手术步骤 臂丛神经阻滞麻醉下，上肢不驱血，上臂上止血带。彻底清创后按各指缺损面积及形状制成多个纸样片，将各纸样片置于掌背拼连在一起。修复示、中、环、小指的皮瓣分别切取第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ掌背动脉皮瓣，如三指或少于三指修复时，可切取第Ⅱ掌背动脉皮瓣修复示指。通过调节各皮瓣蒂部长度以便充分利用掌背供区面积，最短蒂部长度为关键点至创缘的距离加0.5～1.0 cm，形成由多块掌背动脉皮瓣组成的掌背联合皮瓣。沿皮瓣设计线切开联合皮瓣一侧，切开皮下组织及深筋膜，结扎浅静脉，在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间锐性分离，于两伸肌腱之间显露位于骨间背侧肌浅表的掌背动静脉蒂。将第1块皮瓣于伸肌腱背侧与第2块皮瓣锐性分离，结扎掌背动静脉蒂的近端，逆行向远端分离至关键点，保留0.8～1.0 cm宽筋膜保护血管蒂。同样方法切取其余皮瓣，经皮下隧道逆行转移至各受区覆盖创面，3-0线缝合。其中5指伴伸肌腱缺损，术中切取带部分伸肌腱的掌背动脉肌腱皮瓣修复[2]。供区创面取上臂内侧全厚层皮片移植，打包加压固定，石膏外固定3周。

　　2 结果

　　术后21例46块皮瓣全部存活。随访时间为3～14个月，皮瓣外形优良，不臃肿，皮瓣两点分辨觉为4～9 mm，手功能恢复满意。供区植皮区创面全部成活，掌背侧可见环形瘢痕，少许色素沉着，手指屈伸活动无影响。

　　3 讨论

　　3.1 掌背动脉逆行岛状皮瓣应用解剖 掌背动脉位于手背伸肌腱深面[3]，走行于各骨间背侧肌的浅面，共有4条，行至近节指骨底分成2条指背动脉，达各指近节毗邻缘背侧。

　　3.1.1 手背皮瓣的动脉分支及血供特点 各掌背动脉在手背行走中分别发出皮支6～12支，营养手背皮肤[4]。皮支在手背远端近指蹼侧多而粗大，近侧端分支较少且细小。掌背皮瓣属网状血管皮瓣，供血特点是以掌背动脉为中心，发出众多的小分支，各皮支在皮下组织内呈网状联系，为各掌背动脉之间的血液交通提供解剖学基础。

　　3.1.2 手背皮瓣的静脉 手背有深、浅两组静脉走行，浅静脉位于手背的皮下组织内，深静脉为各掌背动脉的伴行静脉，每条动脉有两条伴行静脉，外径0.2～0.3 mm，两条伴行静脉间有丰富的交通支存在。由于深静脉缺少瓣膜，在皮瓣移植后静脉压增高，静脉扩张后可直接逆流，同时两条伴行静脉可通过交通支作迷宫式的逆流。因此掌背动脉的伴行静脉可作为皮瓣的回流静脉。手背的皮神经由尺、桡神经的手背支发出的1～4掌背神经，行走于皮下组织内，走行方向与掌背动脉一致[5]。

　　3.2 本术式的优缺点及注意事项

　　3.2.1 本术式的优点 (1)掌背动脉在手背走行恒定，位置浅表，解剖方便，操作较游离皮瓣简单;(2)掌背动脉在掌骨颈水平与指掌侧总动脉有恒定、丰富的吻合支，血供充足、可靠，术后成活率较游离皮瓣高;(3)皮瓣不含重要血管、神经，对供区影响小;(4)术后皮瓣外形好，不臃肿，与腹部带蒂皮瓣相比，本手术可一次完成，且同时可修复多指软组织缺损，减少患者的痛苦和经济费用。缺点：本术式仅适合修复近、中节手指软组织缺损，术后手背遗有瘢痕，影响美观。

　　3.2.2 注意事项 术中注意皮瓣的选择，应根据手指创面大小、位置及伤指数量，选择掌背动脉逆行岛状皮瓣来修复。如示、中、环、小指同时有损伤，可分别切取第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ掌背动脉皮瓣，如仅有三指或少于三指损伤时，可取第2掌背动脉皮瓣修复示指，第Ⅲ、Ⅳ掌背动脉皮瓣修复其他伤指。切取皮瓣分离血管束时要带周围0.8～1.0 cm宽的筋膜，并注意保护掌背动脉及其向皮瓣发出的皮支，保证有足够的血管小分支进入皮瓣中。牵拉血管束时动作要轻巧，避免过度牵拉造成血管损伤和顽固性的血管痉挛。皮下隧道要宽敞，以免血管束受压。

　　【参考文献】

　　1 顾玉东.临床技术操作规范•手外科分册.北京：人民军医出版社，2005，18-19.

　　2 俞光荣，袁锋.第二掌背动脉肌腱皮瓣的临床应用.中华手外科杂志，1999，15：212-214.

　　3 郑和平，张发惠，林建华.显微外科解剖学实物图谱•四肢组织瓣分册.北京：人民卫生出版社，2004，44-47.

　　4 高士濂.实用解剖图谱四肢分册.上海：上海科学技术出版社，1980，226.

　　5 费起礼.手背逆行岛状皮瓣修复应用.中国修复重建外科杂志，2000，12：321-333.