二茬头皮在大面积深烧伤手术中的应用

　　作者：鲁延林 作者单位：深圳市第二人民医院，广东 深圳 518035

　　【摘要】 目的：观察二茬头皮在大面积深烧伤手术中的应用效果。方法：对大面积烧伤需要手术切痂头皮移植的患者，常规用电动或气动取皮刀在头部连续切取两层表皮，厚度0.07～0.12 mm。将两层表皮制作成小邮票皮，规格为3 mm×3 mm，间隔3 mm移植。外层以异体皮移植。供皮区和移植区创面喷涂表重组人表皮生长因子外用溶液。头皮创面加压包扎，第二天打开敷料，创面半暴露，以红外线灯烤，以表重组人表皮生长因子外用溶液局部喷湿创面，每日1次，约每10 cm×10 cm面积4000 IU，同时皮下注射重组生长激素10 U，每日2次，5 d为1个疗程。3～10 d头皮长好，就行下一次手术。结果：共13 例患者97个部位，烧伤面积最小70%，最大94%，平均(83.92±6.65)%，均为大面积深烧伤患者，其中深二度平均(33.46±23.03)%，三度平均(47.16±24.20)%，进行了手术。每次头皮供皮面积3.5%，表层以及二茬皮实际提供7%的皮肤，可覆盖面积30%～40%。术后观察小邮票皮98%～100%成活。3～10 d头皮长好，每例患者手术3～8次，愈合时间最短28 d，最长54 d，平均(36.31±12.99)d。6个月后头部皮肤供区7 例毛发生长如伤前，1 例稀疏，系取皮过厚所致;早期进行综合抗瘢痕治疗，外观满意。结论：二茬头皮在大面积深烧伤手术中的应用效果满意。

　　【关键词】 头皮 烧伤 手术

　　Second layer of scalp in the treatment of excised severe burn wounds

　　LU Yanlin，ZHANG Yuean，XU Xu，CHEN Wangan，ZHU Zhixiang

　　(Shenzhen Second Hospital，Shenzhen 518035，China)

　　Abstract Objective：To evaluate the effect of second layer of scalp in the repair of excised severe burn wounds.Methods：The donor sites of two layer of scalp epidermis were grafted，of the thickness about 0.07～0.12 mm，harvested by electric or air dermatome and of the interval about 3 mm，3 mm×3 mm stamp size free skin grafting，outside which were covered with homograft.The donor and the transplant area were spouted with rhEFG at the level of 4000 IU/10 cm×10 cm.The head wound were wrapped with pressure and changed dressing the second day，leaving which semiexposed，roasted by infrared light and spouted with rhEFG qd.The patients were injected with recombinant human growth hormone(10 U，bid，i.h.)，of which one treatment period was 5 days.Another operation was done as soon as the scalp recovered in 3～10 days.Results：This method was used in a total of 97 donor sites of 13 patients from May 2002 to November 2005，whose TBSA was from 70% to 94%and whose mean TBSA was(83.92±6.65)%.Operation were done on these severe burned patients whose mean deep two degree were (33.46±23.03)% and whose mean three degree were(47.16±24.20)%.The first and second layer of scalp could supply 7% skin and could cover 30%～40% surface of the body.98%～100% stamp size freeskin made from the second layer of the scalp survived and the donor sites healed good enough 3～10 days after the operation.All the burn wound cicatrized in 28～54 days.With the average of (36.31±12.99) days.Of the 13 cases 12 regained normal hair and 1 had sparseness hair 6 month later because of too thick skin cutting and satisfied appearance was obtained with the antiscar treatment.Conclusions：Second layer of scalp is useful in the repair of excised severe burn wounds.

　　Key words scalp;burns;operation

　　抢救大面积深烧伤患者的一个重要措施就是手术切痂植皮。利用滚轴式取皮刀、电动或气动取皮刀切取头部一层表皮，制作成小邮票皮移植封闭创面，最为常见。我们在手术时，应用电动或气动取皮刀在头部连续切取两层表皮，里面的一层叫做二茬皮。将两层表皮制作成小邮票皮移植，加倍封闭创面，缩短了治疗时间，抢救成功率高。2002年5月-2005年12月应用二茬皮治疗大面积深烧伤患者13 例97个部位，效果良好，报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共13 例患者97个部位，其中男10 例，女3 例，年龄19～49 岁，烧伤面积最小70%，最大94%，平均(83.92±6.65)%，均为大面积深烧伤患者，其中深二度烧伤平均(33.46±23.03)%，三度平均(47.16±24.20)%，进行了手术。97个部位中，颜面颈2 例次，上肢40 例次，躯干11 例次，下肢44 例次。

　　1.2 方法

　　对大面积烧伤需手术切痂头皮移植者，常规用电动或气动取皮刀在头部连续切取两层表皮，厚度0.07～0.12 mm。将两层表皮制作成小邮票皮，规格3 mm×3 mm，间隔3 mm移植。外层以异体皮移植。表皮片和移植区创面喷涂表重组人表皮生长因子外用溶液。头皮创面加压包扎，第二天打开敷料，创面半暴露，以红外线灯烤，以表重组人表皮生长因子外用溶液局部喷湿创面，每日1次，每10 cm×10 cm面积用4000 IU，同时皮下注射重组生长激素10 U，每日2次，5 d为1个疗程。3～10 d头皮长好，行下一次手术。

　　2 结 果

　　所有病例应用的二茬皮均是常规用电动或气动取皮刀在头部连续切取，每次头皮供皮面积3.5%，表层以及二茬皮实际提供7%的皮肤，可以覆盖面积30%～40%。术后观察小邮票皮98%～100%成活。二茬皮制作的小邮票皮在术后3～5 d生长出表皮。3～10 d头皮长好，每例患者手术3～8次，愈合时间最短28 d，最长54 d，平均(36.31±12.99) d，所有患者成活。3个月后头部皮肤供区7 例毛发生长如伤前，1 例稀疏，系取皮过厚所致;早期进行综合抗瘢痕治疗，外观满意。

　　3 讨 论

　　目前大面积深烧伤患者手术切痂植皮一般采用小邮票皮移植、微粒皮片移植、网状皮片移植。网状皮片移植术后渗出多，愈合时间较长，愈合后表面常伴有网状纹理或突起，不美观。微粒皮片移植具有手术操作简便、省时、省力、省物的优点，但是也有手术间隔长、愈合后表面不耐磨、易起水疱、关节功能差的缺点。我们采用小邮票皮移植，外层以异体皮移植，可以克服前两个方法的缺点。

　　我们急诊采用一次性超大面积切痂，将两层头皮表皮制作成小邮票皮移植，加倍封闭创面，13 例大面积深烧伤患者全部成活。一次性超大面积切痂，可以清除焦痂及痂下水肿液中炎症介质、内毒素，阻断或减轻失控性炎症反应。早期一次性切痂能明显减少血浆炎症感染与内脏并发症的发生率，提高治愈率。烧伤早期脏器损害与烧伤休克复苏密切相关，是烧伤后机体防御反应引起的全身性炎症反应的结果。

　　烧伤后早期脏器功能损害影响了烧伤患者的疗程和治疗结果。严重烧伤后组织缺血、缺氧是导致早期脏器功能损害的重要原因。烧伤后早期患者脏器都受到不同程度的损害，主要累及血管、心脏、肺脏、胃肠道、肝脏、肾脏及免疫系统等。脏器功能受损后主要表现为神经内分泌功能紊乱、毛细血管通透性增加、心肌收缩力减弱、肺急性损伤、肠黏膜损害、肝肾功能受损、机体代谢紊乱及免疫能力降低等。严重烧伤应激、神经内分泌紊乱、组织缺血缺氧可促使细胞因子的产生过多或抑制。血中细胞因子水平出现异常，可启动全身炎症反应，造成烧伤后早期失控性全身炎症反应，还可导致多器官功能衰竭。神经内分泌系统功能紊乱，包括交感肾上腺系统、下丘脑垂体系统、肾素血管紧张系统间协调失常，引起诸如儿茶酚胺、糖皮质激素、抗利尿激素、胰岛素、胰高血糖素、前列腺素及一些多肽类活性因子等分泌失常，进一步加重脏器功能损害。

　　烧伤早期损害的实质是缺血缺氧性损害，其基本发病原因是血液灌流不足和失控性炎症反应。所以要完善早期治疗，减轻缺血缺氧，中断失控性炎症反应，避免组织细胞发生不可逆损害。

　　危重烧伤患者的最终死亡原因多数是多器官功能衰竭，但是烧伤引发多器官功能衰竭的主要原因仍然是感染。严重烧伤后机体的应激反应和迅速出现的休克共同构成烧伤后的第一次打击，其与第二次打击即感染之间存在密切的联系。早期液体复苏的同时加用冬眠合剂，有助于减少炎症介质的释放，同时对随后的侵袭性感染还有保护作用。在切痂植皮时机明显提前的今天，早期应用有效的抗生素有可能求得抗生素的早停。

　　大面积深烧伤患者的血管通透性增加，内液外渗至浅筋膜和深筋膜之间，导致痂下水肿，成为高浓度内毒素和其他活性物质的储毒库[1]。王甲汉等[2]实验证明，伤后3 h实施切痂植皮手术，能有效地纠正微循环障碍，改善心肌收缩功能。

　　烧伤创面的坏死组织对创面局部及全身的病理生理变化有着不利影响，它可以成为细菌的良好培养基，增加创面的感染机会。有资料称，烧伤后6 h细菌便可以在创面上生长繁殖，并逐渐向深部组织侵袭：伤后7 d痂下细菌定量明显增加。皮肤烧伤后可合成一种有毒的脂蛋白复合物，对组织细胞均有损害作用，并且大量坏死组织可以激活巨嗜细胞、淋巴细胞和中性粒细胞，释放氧自由基、溶酶体酶、细胞因子、前列腺素、白三烯等介质。严重烧伤时机体遭受强烈刺激，人体的应激机制在烧伤后迅速启动，使炎性细胞处于“预激状态”。创面遭受细菌侵袭时，处于“预激状态”的炎性细胞释放超量的炎症介质，产生“瀑布效应”，导致炎症反应过度和免疫功能紊乱，引起组织破坏和脏器功能损害[3]。烧伤创面的坏死组织的存在，可以明显抑制肌体的免疫功能，这可以进一步增加创面脓毒症的机会。

　　创面脓毒症是严重烧伤患者的主要死亡原因之一。

　　急诊切痂切除坏死组织，可以减轻过度的炎症反应，提高回吸收期的T淋巴细胞功能，明显降低多器官功能损害和创面脓毒症的发生机会，对稳定肌体内环境具有积极作用[4，5]，从而大大减低“二次打击”对肌体的影响。

　　急诊切痂切除坏死组织，有利于休克的平稳过度。有效地改善并恢复伤后的细胞免疫及体液免疫功能。

　　休克是烧伤早期重要的并发症之一，缺血缺氧是烧伤休克最基本的病理生理改变。缺血缺氧后细胞能量代谢障碍可致细胞损伤，缺血再灌注本身就可以产生大量的氧自由基，两者均可引发机体的炎症反应。实验表明，缺氧能显著增强M产生TNFAr能力;短暂缺氧后再充氧可使M释放IL1和IL6的量增大[6]，持续抑制T淋巴细胞产生IL2;全身缺氧可导致炎症反应迅速发生，肥大细胞在其中起重要作用。缺氧加烧伤血清刺激能使心肌细胞TNFα、IL1以及mRNA表达增多[7]。烧伤后出现的严重休克或休克复苏措施不当易使患者发生感染或脓毒症，后者又反过来加重休克。急诊切痂切除坏死组织，将两层头皮表皮制作成小邮票皮移植，加倍封闭创面，可以降低机体的高代谢状态[8]。

　　激素促进头皮生长，缩短手术间隔。重组人表皮生长因子促进皮肤创面修复过程中的DNA、RNA和羟脯氨酸的合成，加速上皮细胞增殖，从而缩短创面的愈合时间。重组生长激素可以促进严重烧伤患者的蛋白质合成，抑制蛋白质分解，增加氨基酸的摄取和细胞增生，纠正其负氮平衡，加速创伤面的愈合。所以3～10 d头皮长好，平均5 d。头发基本不受影响。如果未用重组人表皮生长因子、重组生长激素，头皮愈合一般需要10～14 d。

　　植皮区仔细止血：小邮票皮下不能有血肿，常用的止血方法是电凝止血、使用凝血酶涂布、压迫止血，不使用温盐水敷，以免造成受区损伤。

　　确切包扎固定：小邮票皮移植，外层以异体皮移植后，外层以纳米纱布包扎。确切包扎固定，有利于防止异体皮滑动，造成小邮票皮移位，甚至翻转。使用纳米纱布有利于预防感染。

　　手术安排紧凑：每次植自体皮范围大于传统方法一倍，避免了治疗后期难治创面的出现。3～10 d头皮长好，即刻就行下一次手术，不管是不是节假日，采用本种方法，两次手术就可以用小邮票皮覆盖所有创面。早期手术，创面干洁，污染轻，植皮容易成功。越到后面，因为感染、水肿、肉芽老化、营养差等原因，植皮越不容易成功。患者的危险期短，成活率高。本组共13 例患者全部成活。以往患者3个月才能愈合，采用本方法后患者28～54 d创面就可以愈合，下地行走。疗程短，节省了医疗费用。

　　二茬皮小邮票皮不能植反，植反后二茬皮小邮票皮不能成活，影响手术效果，加长病程。用二茬皮制作小邮票皮解决了自体皮源缺乏的困难，病死率低。利用整形技术处理深烧伤，提高了创面愈合质量，许多患者免除了后期整形手术，或减少了后期整形手术的次数和范围，缩短病程，提高了生活质量。

　　【参考文献】

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　　[2] 王甲汉，杨宗城，张会堂.严重烧伤休克期大面积切痂对休克复苏的影响[J].中华烧伤杂志，2000，16：166169.

　　[3] SHENG Z Y.Prevention of multiple organ dysfunction syndrome in patients with extensive deep burns[J].China J Trauma，2002，5：195199.

　　[4] 郭振荣，盛志勇.慎重稳妥地开展大面积烧伤休克期切痂植皮[J].中华整形烧伤外科杂志，1998，14：321322.

　　[5] 廖镇江，张勤，杨雷钧，等.烧伤休克期手术对炎症反应和T细胞免疫的影响[J].上海第二医科大学学报，2004，2：707709.

　　[6] ERTEL W，MORRISON A H，AYALA A，et al.Hypoxemia in the absence of blood loss or significant hypotension causes inflammatory cytokine release[J].Am J Physiol，1995，269(1pt2)：160166.

　　[7] 郑军，黄跃生，黄晓元，等.反义P38α基因转染对缺氧复合烧伤血清处理心肌细胞炎性因子的表达[J].第三军医大学学报，2004，26：20972101.

　　[8] 高建川，柴家科，杨红明，等.早期切痂对重度烧伤患者静息能量消耗的影响[J].中华烧伤杂志，2004，20：39.