手足口病并神经源性肺水肿机械通气辅助治疗

　　作者：邵启国　　作者单位：河南商丘市第一人民医院儿科 商丘

　　【摘要】 目的 探讨手足口病并神经源性肺水肿患儿机械通气治疗的效果。方法 30例手足口病并神经源性肺水肿患儿经紧急气管插管，机械通气为主治疗，均经口插管，选择压力控制通气模式(PCV)，加用呼吸末正压通气(PEEP),同时给予药物治疗。结果 30例患儿抢救成功24例，机械通气时间18h至6d，死亡6例。机械通气时间55min至17h20min。结论 机械通气治疗手足口病并神经源性肺水肿，能够迅速改善患儿症状和低氧血症，降低死亡率，是一种安全有效的辅助治疗方法。

　　【关键词】 手足口病,神经源性肺水肿,机械通气

　　手足口病(handfoodmouth disease,HFMD)是儿科一种临床常见感染性疾病，春夏季节高发，主要由肠道病毒71型(EV71)和柯萨奇病毒16型(CA16)感染引起的，可通过粪—口和飞沫传播。多发于5岁以下儿童，尤以3岁以内婴幼儿发病率最高。主要表现为手、足、口、肛周有皮疹，口腔黏膜疱疹，伴有发热、咽痛、倦怠、乏力等症状。大部分为轻型病例，预后良好。但近年来EV71引起的神经源性肺水肿(neurogenic pulmonry edema,NPE)可危及患儿生命。200903～200905我院共收治手足口病并神经源性肺水肿危重患儿30例，应用机械通气辅助治疗，取得较好临床疗效，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 观察对象 30例患儿中，男22例，女8例，年龄最小4月，最大3岁3月，平均年龄1.4岁。所有病例均符合2008年版卫生部制定的手足口病诊疗指南。患儿在病程1～5d入院后病情加重或急诊收入PICU病房，所有患儿均有发热、精神差、肢体肌阵挛、高血糖，继而出现呼吸急促、节律不齐、口唇及肢端发绀，双肺散在或广泛湿口罗音，部分患儿出现心率增快、高血压、呕吐、抽搐、眼震、眼球运动障碍、意识障碍及昏迷。其中有9例在气管插管前或插管中出现粉红色泡沫痰，均无过速、过量输液史。

　　1.2 辅助检查 床边X线胸片两肺纹理增强，大部分病例呈片状、云雾状阴影，5例呈肺实变影;动脉血气分析：动脉血氧分压(PaO2)30～70mmHg,动脉二氧化碳分压(PaCO2)30%～55%,经皮动脉血氧饱和度(SPO2)45%～75%;血糖7.5～18.5mmol/L;18例ALT、AST轻度升高;5例肌钙蛋白升高;26例白细胞升高，2例降低;心电图13例窦性心动过速，STT改变。

　　2 治疗与转归

　　2.1 常规治疗 建立至少2条静脉通路;根据病情适当限制输液量，不大于60～80ml/kg;迅速降低颅内压20%甘露醇3～5ml/(kg•次)，iv q4h,或与甘油果糖3～5ml/(kg•次)，iv q6h交替，或加用呋塞米;糖皮质激素冲击疗法：甲基强的松龙10～20mg/kg×3d以降低毛细血管通透性，减轻肺水肿，阻断肺水肿脑水肿的恶性循环[1];静脉注射丙种免疫球蛋白2g/kg分2d应用;常规应用抗病毒药物如利巴韦林、炎琥宁针同时应用抗生素;选择性应用血管活性物剂;根据病情进行镇静、抑制胃酸分泌、降低血糖、降低血压等。

　　2.2 机械通气治疗 (1)立即建立人工气道，经口气管插管;(2)人工机械通气，机械通气前所有患儿均静脉应用咪哒唑仑，15例患儿应用维库溴胺，同时使用简易人工呼吸器进行人工通气，作好上机前准备，使用美国鸟牌呼吸机;(3)机械通气设置：采用压力控制模式(PCV),PIP15～20cmH2O,呼吸频率20～30次/min,吸呼比为1∶1.3～1.8，吸氧浓度上机初80%，30min后根据血气分析逐渐下调小于40%,PEEP6～8cmH2O,潮气量6～8ml/kg;(4)脱机：24例病愈患儿在肺水肿控制，意识清晰，恢复自主呼吸，血气分析正常，原发病及并发症得到控制后成功脱机，脱机方式为同步间歇指令通气(SIMV)或(A/C),呼吸机使用时间18h～6d11h;(5)拔管：脱机后带管观察1～8h各项指标保持稳定并常规应用地塞米松后进行拔管，拔管后给予雾化吸入减轻喉头水肿。经上述抢救后，有23例在机械通气2h内肺部口罗音明显减少或消失，4h后查动脉血气分析，结果有不同程度好转，PaO294～135mmHg，PaCO223～45mmHg，胸部正位片示肺部浸润阴影在5～48h明显减少或消失24例成功脱机，6例在使用呼吸机过程中死亡，其中1例仅上机55min，4例上机7h内死亡，1例上机18h死亡。

　　3 讨论

　　手足口病是一种由肠道病毒感染引起的儿童常见的感染性疾病，可引起手足口病的肠道病毒有20多种，EV71和CA16是主要病原。自2008年安微阜阳流行病学调查及实验室检测，EV71为引起神经源性肺水肿的主要病原菌。EV71是1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出来的[2]。不同的亚型感染后临床症状不完全相同，从无症状的隐性感染，普通轻症病例，到病毒侵犯中枢神经系统引起神经源性肺水肿和呼吸衰竭等危重患儿，甚至死亡。神经源性肺水肿(NPE)是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿[3]。其发病机制不明，目前研究认为与交感神经活动有关。肾上腺素能介质大量释放导致末梢血管收缩，血流阻力增加，使大量血液从高阻力的体循环转移至低阻力的肺循环，使肺静脉压快速升高，血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。NPE起病急，发展快，病情重病死率高，救治NPE的关键是提高认识，早期发现，早期使用机械通气[4]。本组30例患儿经常规治疗的同时及时应用机械通气，其中24例病情好转顺利脱机。结果证明人工机械通气是抢救NPE患儿的最有效的方法之一。

　　在临床抢救实践中，积累以下临床经验可供借鉴: 早期机械通气，指征为：(1)呼吸节律改变，呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸。(2)安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于50～60次/min，或浅慢呼吸。(3)频繁抽搐。(4)眼球震颤。(5)短期内肺部出现湿口罗音。(6)胸片肺部有渗出性改变。(7)面色苍白、苍灰、发绀。(8)四肢末端湿冷、苍白或紫绀，毛细血管充盈时间延长大于3s;选用适当的镇静剂和肌松剂，插管前应用有利于摆放患儿体位和显露声门，保证气管插管成功;减少人机对抗，提高呼吸系统顺应性，降低气道峰压，降低氧耗及二氧化碳生成，同时有利于吸痰。本组患儿使用咪哒唑仑及维库溴胺效果满意。选择适当的呼吸模式，本组患儿年龄小且部分患儿有肺出血，均采用压力控制模式，避免过高的气道压力引起气压伤。患儿在保证通气的条件下，均无机械通气相关并发症出现;掌握脱机方法和时机，24例患儿均采用SIMV或AC方式逐渐减少呼吸频率，降低支持压力，有利于患儿自主呼吸的恢复而且安全。

　　EV71感染引起的手足口病近两年在全国均有发病，局部地区有暴发流行，重症病例较多，少数患儿出现致命性的NPE及呼吸衰竭，目前尚无特效药物可治疗，及时有效的人工机械通气等支持性治疗，可降低病死率，是安全有效的辅助治疗方法。

　　【参考文献】

　　1] 蔡栩栩，刘春峰.小儿神经源性肺水肿[J].中国小儿急救医学，2007，14(2)：106108.

　　[2] Schmidt NJ.An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system[J].J Infect Dis,1974，129:304309.

　　[3] 许川，李兵仓，王建民.神经源性肺水肿的研究进展[J].中国急救医学，2000，20(10)：626627.

　　[4] 杨志焕，杨志林，王正国，等.颅脑撞击伤后神经源性肺水肿发生机理的实践研究[J].中国创伤杂志，1995，1(2)：8284.