网状皮片移植在大面积烧伤手术中的临床应用

　　作者：刘志勇 作者单位：暨南大学第四附属医院/广州市红十字会医院 烧伤科，广东 广州510220

　　　【摘要】 目的 探讨网状皮片移植在大面积烧伤患者手术中的应用。方法 118例大面积重烧伤患休克期后的第1次四肢切削痂手术，随机分为两组:A组(61例)应用网状皮片的移植;B组(57例)应用大张中厚皮与邮票皮片混植加用异体覆盖术。结果 (1)手术时间 ：A组手术时间为(4.1±1.2) h，B组手术时间(6.2±1.9)h，两组比较差异有显著性(P<0.01);(2)手术参加人员次数：A组每例参加手术人数为(5±1)人，B组每例参加手术人数为(9±1)人 (P<0.01);(3)植皮成活率：A组为99.6%，B组为92.1%(P<0.05);皮下积血率：A组为0.2%，B组为6.3%(P<0.01);残创发生率：A组为1.2%，B组为8.4%(P<0.05);(4)两组术中及术后48 h内输液量和输血量比较：第1个24 h输液总量A组为(11.4±1.2)L，B组为(11.2±2.3) L(P>0.05);输血量A组为(2.4±1.0) L， B组为(2.4±1.1)L(P>0.05);第2个24 h输液总量A组为(8.9±1.4)L，B组为(9.2±1.5)L(P>0.05);输血量A组为(1.8±0.6) L， B组为(2.0±0.8)L(P>0.05);(5)远期观察疤痕增生差异无显著性。结论 在烧伤早期手术中网状皮片能缩短手术时间，避免过长时间加重患者的痛苦，并能提高皮片成活率，减少皮下积血，节约手术人员的配备，明显提高效率。

　　【关键词】 烧伤 网状皮片 植皮

　　Value of mesh skin graft in treating patients with large area burns

　　LIU Zhiyong, LI Yeyang, LIN Weihua

　　(Burn Department, Guangzhou Red Cross Hospital/the 4th Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou510220,China)

　　Abstract:Objective To explore the application of mesh skin graft in treating patients with large area burns. Methods 118 patients with large area heavy burns were randomized to 2 groups after the shock stage and preparing the procedure of cutting scale, group A (61 patients) were applied with mesh skin graft, group B (57 patients) were applied with mixture of the large medipachydermia and stamp skin graft plus variant covered. Results (1) The timing of procedures: group A was (4.1±1.2)h, group B was (6.2±1.9)h, (P<0.01). (2) The attendance of medical staff in the procedure: group A: 5±1 in one operation; group B: 9±1 in one operation (P<0.01). (3) The hematoma: group A was 0.2%, group B was 6.3%, (P<0.01); the survival rate: group A, 99.6%; group B, 92.1% (P<0.05); the incidence of residual wound: group A, 1.2%; group B, 8.4% (P<0.05). (4) There were no difference between 2 groups in scar proliferation in long-term (P>0.05). (5) The volume of blood transfusion during the procedures in the 2 groups was same (P>0.05). Conclusion Application of mesh skin graft in early stage could reduce the procedure time, avoid aggravation of suffering in the patients due to the long time operation, increase survival rate, reduce subcutaneous hematocele, and reduce medical staff attending the procedure with improved efficiencies.

　　Key words:burn;mesh skin graft; skin graft

　　大面积重度烧伤早期进行切削痂处理创面已得到公识[1]，但如何充分利用尚存有的皮源，缩短手术时间，减少皮下积血，减少疤痕增生，提高远期效果，均是必须全面考虑的 。应用网状皮片能充分利用皮源，同时能减少皮下积血，提高皮片的成活率，在功能位置的应用远期效果不亚于中厚皮片[1,2]。同时因使用电动取皮刀和轧皮机有明显的改善，所以取的皮片厚度合适，皮片平整、均匀，所制的网状皮片抗拉性增强，应用方便。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择1999～2004年我院烧伤科大面积重度烧伤患者118例，随机分为两组， A组61例(男41例，女20例)，采取创面切削痂手术后植上网状皮片。B组57例(男38例，女19例)，按传统方法创面切削痂手术后植上邮票皮片并用异体皮覆盖;功能位置植上大张中厚皮片。两组患者年龄、性别、一般情况、病情均一，具有可比性。两组患者入院后均采取液体复苏、营养支持、抗感染治疗，并于休克期后即开始手术，术后治疗至创面愈合，定期随访。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 A组根据需要从(头、胸、腹、躯干、四肢) 等处用美国“捷迈”电动取皮刀按(0.25～0.35 mm)厚度取薄中厚度皮片，供区取用凡士林纱外敷包扎创面，所取皮片用“捷迈”轧皮机制成不同比例的网状皮片。在止血带条件下深Ⅱo创面用滚轴削痂刀削除痂皮至健康有活力组织层面(指背要求削痂至第一指间关节);Ⅲo创面用手术刀切除坏死痂皮至深筋膜，同时尽量多保留软组织，创面确实止血后用生理盐水冲洗;功能部位网状皮片按1∶1或1∶2进行移植，并注意指蹼部位缝合;非功能位将网状皮片按1∶2、1∶3、1∶5、1∶7等不同比例进行移植并适当缝合固定，再外敷抗生素纱加压包扎，后放开止血带。

　　1.2.2 B组按传统方法，在(头、胸、腹、躯干、四肢)用“捷迈”电动取皮刀按厚度(0.15～0.20 mm)取韧厚皮片，并按厚度(0.30～0.40 mm)取中度厚皮片，供区用凡士林纱外敷包扎，将韧厚皮片制成邮票皮片备用，大张中厚皮片修整后备用;在止血带情况下进行相同创面的削切痂处理，在功能部位植上中厚皮并缝合固定，非功能位植上邮票皮，外用异体皮覆盖，再外扎抗生素加压包扎，后放开止血带。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 手术时间 从取皮开始至植皮包扎完毕的时间，计算单个肢体手术时间。每1%体表面积取皮，制皮和每1%体表面积切削痂植皮所消耗时间。

　　1.3.2 手术人员 记录每次手术时间面积所需的参加手术人员次数。

　　1.3.3 植皮成活率和术后并发症 观察两组患者术后创面皮下血肿和残创形成情况，统计植皮成活率并计算平均值。

　　1.3.4 术中及术后输液输血 从取皮开始至术后48 h，以每24 h为一个计算周期，并计算平均值。

　　1.3.5 远期功能观察 创面治愈后以半年为观察周期，并定期每个月门诊随诊一次，比较两组创面治愈后疤痕增生的情况。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料用±s表示，采用t 检验;计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 两组手术时间比较 A组手术时间(4.1±1.2) h;B组手术时间(6.2±1.9) h(P<0.01)。

　　2.2 手术人员次比较 A组每例参加手术人数为(5±1)人，B组每例参加手术人数为(9±1)人 (P<0.01)。

　　2.3 植皮成活率和术后并发症比较 植皮成活率A组为99.6%，B组为92.1%(P<0.05);皮下积血率A组为0.2%，B组为6.3%(P<0.01)。残创发生率A组为1.2%，B组为8.4%(P<0.05)。

　　2.4 两组术中及术后48 h内输液量和输血量比较 第1个24 h输液总量A组为(11.4±1.2)L，B组为(11.2±2.3)L(P>0.05);输血量A组为(2.4±1.0) L， B组为(2.4±1.1)L(P>0.05);第2个24 h输液总量A组为(8.9±1.4)L，B组为(9.2±1.5)L(P>0.05);输血量A组为(1.8±0.6) L， B组为(2.0±0.8)L(P>0.05)。

　　2.5 远期功能观察

　　A组61例患者经过半年观察手术创面疤痕没有明显影响功能，无需进行手术处理;B组57例有1例患者术后右手背植上的中厚皮片部分坏死，需再次手术植皮处理，但半年观察创面疤痕增生明显，于愈合后4个月时进行疤痕松解术，其余患者也需定期抗疤痕处理，病情稳定。

　　3 讨论

　　目前对于大面积烧伤患者于早期进行四肢切削痂手术已非常明确，一般于伤后3～5 d内进行，即休克期后1～2 d内进行。进行四肢切削痂手术处理就是要减少坏死组织，并进一步减少创面脓毒症的发生[1]。但大面积烧伤患者皮源较少，同时手术时间也不宜太长，且手术范围也不可能太大，以减轻对患者的打击[3]。以往应用滚轴取皮刀所取韧厚皮片不平均平整,而且鼓式取皮刀对组织损伤又较深，往往创面需要植上韧厚皮;另外在制作邮票皮时需要大量人员采取人海战术制作皮片，要求参加手术的人员明显增多,诸多不利因素使手术时取皮和制皮所耗时间和人员均明显增多,使患者遭受休克期后的又一次打击。既往网状皮片需用的中厚皮片0.3～0.5 mm,因对取皮区有较大的损伤,不主张在大面积烧伤中应用。目前我科应用的电动取皮机能取到0.2 mm的薄中厚皮片,并能制成网状皮片。头部所取的薄中厚皮也能制成网状皮片,并且头部能反复多次取用。我科于1999年开始应用美国“捷迈”电动取皮机，所取皮片厚度合适，平整均匀，不会过深而有利于供区的二次取皮;所取皮片制成网状皮片抗拉性强，在创面应用时不易断裂;应用和制备均非常方便、快捷。网状皮片能按不同比例扩展皮片，因此能节约皮源;而且网状皮片引流通畅，减少皮下积血[2,4];同时网状皮片连续性的存在，愈合后不会形成连续的条索状疤痕[5]。本次研究表明,网状皮片因制备、取皮和创面应用均较方便，因此手术时间和参加手术的人员均明显减少，不像以往需要大量人员进行邮票皮片的制作，同时在植皮时也不用像邮票皮那样粘贴，因此能明显缩短时间、减少人员。本研究还发现两组输液、输血量均无明显差异，表明两组术中及术后患者体液波动相似，不会发生网状皮片过分引流而需要加强输液的现象。另一方面术后创面发生的皮下积血和残创形成网状皮片也较邮票皮明显减少。网状皮片能充分引流皮下的积液，使皮片成活率升高，而残创形成也明显减少[5]。网状皮片的残创以皮片边缘较明显，主要是边缘缝合时张力过大而造成，因此应尽量在网状皮片与创缘减少张力缝合。网状皮片适当覆盖手术边缘1～0.5 cm较好，能减少创缘残创的发生。另外，在功能位置应用网状皮片以扩展比例不超过1∶2较合适，必要时行1∶1比例移植均能达到较理想的效果[5]。既往也有报道在手部进行网状皮片移植而获得较理想的效果，手部网状皮片移植主张以1∶1比例移植较理想。术后创面引流通畅，成活率能明显升高，减少皮下积血的形成，同时也有部分坏死组织通过网眼引流出来，远期观察疤痕增生和功能恢复不亚于中厚皮片。而非功能位置可以应用1∶3或1∶5甚至1∶7比例进行扩展和移植，均能取得较理想的效果。网状皮片移植术是现代烧伤治疗机械化的突出表现，值得在烧伤治疗中推广应用。

　　【参考文献】

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