复合材料在烧伤后眼睑再造中的应用52例
发表时间：2011-07-05 浏览次数：582次
作者：朱海峰 作者单位：(710002)中国陕西省西安市眼科医院 西安市第一医院眼科
【摘要】 目的：观察异体羊膜、巩膜及自体皮肤组成的复合材料在眼烧伤后眼睑再造术中的疗效及影响手术成败的因素。
方法：对200102/200512我院52例(53眼)热、化学烧伤所致的眼睑挛缩、眼睑闭合不全用异体羊膜、巩膜、自体游离皮肤移植行部分眼睑上睑再造。其中酸烧伤17例(17眼)，碱烧伤12例(12眼)，热烧伤23例(24眼)。术中全层切开眼睑，用羊膜、巩膜、游离皮肤分别代替结膜、睑板和眼睑皮肤，置于切口中对位间断缝合以修复眼睑缺损面积。术后观察3～20mo。
结果：术后40例(41眼)眼睑恢复功能，12例(12眼)眼睑再造失败。其中8例(8眼)仍有眼睑挛缩、部分眼睑闭合不全;1例(1眼)上睑成角畸形;1例(1眼)上睑下垂;2例(2眼)移植物坏死脱落。
结论：用异体羊膜、巩膜、自体游离皮肤组成的复合材料行眼睑再造，手术材料来源广泛，是治疗烧伤引起眼睑挛缩的有效途径。
关键词：烧伤,眼睑再造
【关键词】 烧伤 眼睑再造
引言
眼睑是保护眼球和协调瞳孔进入眼内光线的重要组织，也是构成颜面仪容的一个重要组成部分，无论是先天或后天的疾病、炎症、外伤或肿瘤切除术后引起的眼睑结构或形态的改变，均需要进行修整，以保护眼球和改善患者的颜面外观。近年来，我科利用异体羊膜、巩膜及自体皮肤组成的复合材料行眼睑再造术治疗眼烧伤后眼睑挛缩、眼睑闭合不全，取得较好的疗效，但仍有部分手术失败，现分析如下。
1对象和方法
1.1对象 选自200102/200512我院角膜组患者52例(53眼)，其中男49例(50眼)，女3例(3眼)，年龄19～64岁。其中酸烧伤17例(17眼)，碱烧伤12例(12眼)，热烧伤23例(24眼)。其中上睑再造42例(43眼)，下睑再造8例(8眼)，2例(2眼)上下睑同时行眼睑再造。
1.2方法 手术操作(以上睑再造为例)上睑再造时，按测量眼睑缺损的范围，在大腿内侧取全层皮肤皮瓣，皮瓣应大于眼睑缺损范围5～10mm。平行上睑缺损缘约5mm作全层切口，内外眦部处垂直弧形切口约5～10mm，缓解张力，暴露内外眦韧带。将睑缘向下牵拉，使其可与下睑缘重合。将羊膜铺放在缺损区，上皮面向下，用80可吸收线与缺损区上、下缘结膜边缘间断褥式缝合。 异体巩膜植入：异体巩膜剪成相应大小与内外眦韧带、睑板残端、肌游离缘或眶膈间断缝合。中央用80可吸收线同下面羊膜固定。分离切口两边部分眼轮匝肌覆盖缝合在巩膜表面。将游离皮瓣覆盖在缺损区，用30丝线同切口上、下缘皮肤间断缝合。局部加压包扎。必要时将上下睑临时性睑缘缝合。术后应用抗生素7d，14d后根据情况拆除皮肤缝线。上下眼睑同时再造者术后1～3mo再行睑缘切开术。部分眼睑再造行临时性睑缘缝合1～3mo后拆线。随访3mo～2a。
2结果
术后40例(41眼)眼睑恢复功能，12例(12眼)眼睑再造失败。其中8例(8眼)仍有眼睑挛缩、部分眼睑闭合不全;1例(1眼)上睑成角畸形;1例(1眼)上睑下垂;2例(2眼)移植物坏死脱落。
3讨论
眼睑再造术是眼表重建的重要手段之一，它符合眼睑结构与生理功能，术后眼睑闭合良好，能够保护眼球，保证了患者的残留视力，极大的改善了患者的颜面外观[1]。手术所用皮肤供体来自于自身，羊膜和巩膜(950mL/L酒精保存)的抗原性较小[13]，故术后组织成活率较高、无其他并发症发生。本组52例(53眼)手术中，2例(2眼)出现移植片溶解、脱出，1例(1眼)上睑下垂，8例(8眼)仍有眼睑挛缩、部分眼睑闭合不全，1例成角畸形。分析原因为手术切口位置异常、再造面积过小及再造眼睑的营养供应障碍，导致游离皮瓣缺血坏死、羊膜及巩膜片溶解脱出或挛缩所致[4,5]。
切口位置：提上睑肌附着于睑板上1/3处[4]，正常眼睑手术切口位于睑缘上3～5mm处。烧伤后睑板挛缩，再造手术切口偏高，会损伤睑板上的提上睑肌，使其肌力下降，术后再造眼睑开启受限。本组中出现到1例上睑下垂为严重烧伤，眼睑挛缩极重，切口虽位于睑缘上5mm内，但仍出现上睑下垂。故眼睑严重挛缩时手术切口应相应较低，以3mm较适宜。
移植片面积：术中所用异体巩膜较薄，弹性差，短期内可起到支撑作用，但易收缩和吸收;移植皮肤术后瘢痕挛缩可使再造的眼睑退缩;加之术前睑球粘连分离不充分，会影响修复眼睑缺损面积。本组中8例(8眼)仍有眼睑挛缩、部分眼睑闭合不全;1例上睑成角畸形，均为巩膜片挛缩所致。术后6mo再造上睑收缩宽度仅剩4mm。故建议移植片睑板(巩膜)应比相应的缺损区稍大(约3mm)，移植皮肤宽度一定要大于缺损区5mm以上。
营养供应：再造眼睑的中、下层组织是游离的没有血液循环的羊膜及巩膜，一个血液循环丰富的被盖组织是保证其成活的关键所在。烧伤后眼睑挛缩、瘢痕形成，血供较差，植片不易成活。故术中需用血供相对丰富的眼轮匝肌覆于巩膜植片上，向下方巩膜及上方的游离皮瓣提供营养供应。术后各层间积血、积液亦会导致植片溶解、坏死。术后加压包扎可防止出血及积液，但若加压过重会导致眼轮匝肌血液供应差，植片难以成活。本组中出现2例植片坏死脱落，其中1例即为加压过重所致。如果能早期发现应尽快去除加压。
手术要点：(1)移植皮肤一定要大于退缩距离5mm，防止术后瘢痕使再造的眼睑退缩;(2)术中尽量保留眼轮匝肌及提上睑肌，保证再造眼睑的营养供应;(3)羊膜与睑结膜缝合对端整齐;(4)上睑切口不宜过高，尽量不高于挛缩睑板上1/3处。(5)术前睑球粘连严重的需分次手术，先治疗睑球粘连。(6)术后血供差，加压包扎不宜过紧，否则可致移植物缺血坏死。(7)术后要作暂性眼睑缝合1～3mo。
手术时机：严重化学性和热烧伤后眼睑退缩致眼睑闭合不全，进而形成暴露性角膜炎、干眼症等，我们认为不必等待在瘢痕期之后手术，应尽可能在眼睑闭合不全的早期即行眼睑再造，稳定眼表，为进一步治疗创造条件。保存人羊膜(异体)、保存巩膜(异体)、自体游离皮瓣三者组成的复合材料，来源方便，手术操作简单，可修复大面积眼睑全层缺损，是供临床选择的较好方法之一。
【参考文献】
1李凤鸣.眼科全书(上卷).北京:人民卫生出版社.1996:10511054
2徐锦堂,孙秉基,方海洲.眼表疾病的基础理论与临床.天津:天津科学技术出版社.2002:540543
3谢立信.角膜移植学.北京:人民卫生出版社.2000:95101
4周霞,许玲,孙斌,生物羊膜覆盖治疗早期重度眼表烧伤.眼科新进展.2006;26(11):860861
5游向东,金中秋,吴建国,李志伟,李丽莎.羊膜移植治疗眼部化学烧伤的前瞻性研究.国际眼科杂志,2005;5(2):288290
