应用皮瓣移植修复严重电烧伤Ⅳ度创面
发表时间：2011-06-10 浏览次数：474次
作者：沈运彪，叶祥柏，王锡华，石东文，夏来启，李金玺 作者单位：作者单位： 830000 新疆乌鲁木齐，兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科
【摘要】 目的 探讨应用皮瓣修复电烧伤Ⅳ度创面的疗效。方法 对67例电烧伤Ⅳ度创面早期清创前应用皮瓣修复结构和功能早期重建。结果 67例电烧伤Ⅳ度创面应用皮瓣修复，除3例发生皮瓣缺血坏死外，均获得良好疗效。结论 Ⅳ度电烧伤创面均应争取早期皮瓣修复，达到结构和功能最大限度的修复和重建。
【关键词】 皮瓣;早期修复;电烧伤Ⅳ度;创面
我院对1996～2006年收治的67例严重电烧伤患者的深度创面均应用各种皮瓣进行一期修复，取得了良好的疗效，缩短了住院时间，减少了患者的痛苦，而且结构与功能重建和康复较晚期整形效果更加理想，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组患者67例，均为男性;年龄12～58岁，平均34.4岁。电压220～65000 V，电击部位多以四肢为出入口，平均住院日期(皮瓣延迟手术间歇出院时间不计)34.8天。患者均有不同程度的骨外露，偶有大血管、神经、关节腔外露者并发。
1.2 治疗方法 本组均行手术治疗，采取一期修复，切痂清创后应用各型皮瓣转移至电烧伤创面的主要部位。其中任意型皮瓣修复32例，轴型皮瓣43例(有的患者多处创面均需皮瓣修复)。
1.3 结果 皮瓣发生感染致皮瓣坏死3例(部分坏死者2例，完全坏死者1例)。轴型皮瓣缺血性坏死1例。术后发生骨髓炎者9例。
2 讨论
2.1 严重电烧伤创面的特点及其早期处理 严重电烧伤创面普遍存在以下几个方面的特殊性[1～3]：(1)伤后注意观察肢体的血运、感觉及坏死组织与正常组织的分界线。(2)严重的电烧伤肢体往往肿胀明显，尽早切开减压可能挽救缺血组织如肌腱、神经、肌肉免于坏死。(3)严重的电烧伤创面深可达骨、关节腔，创底软组织少，血供差，扩创后的创面坏死组织间生态组织残留不可避免，导致术后感染发生率较高，影响了皮瓣的成活。早期清创时间一般在伤后24～72 h之间，原则上越早越好。对于间生态的肌肉和骨组织可适当保留(这样也增加了术后感染机会)。(4)创面周围健康组织血供能力下降，附近皮瓣供区血运差，轴型皮瓣的知名动脉、静脉可能存在血管内膜的损伤且难以预知。这时不能忽略低电压电烧伤的血管损伤的严重性。(5)电烧伤创面修复时间一般应赶在创面感染发生之前进行，术前可考虑输冷沉淀或新鲜浓缩红细胞，增强机体免疫力。(6)坏死肢体的截肢一定要果断，尽早进行，以防出现急性肾功能衰竭。(7)严重的电烧伤骨外露经清创，即使未转移皮瓣，也要应用生物敷料加以覆盖，防止骨、大血管、神经外露。清创后留下的残腔要放置引流。
2.2 应用皮瓣转移覆盖电烧伤创面的特殊性 其特殊性有[4]：(1)皮瓣转移要及早进行。创面坏死组织液化及细菌大量繁殖一般在48～72 h内发生，赶在感染发生之前进行皮瓣转移有助于提高皮瓣的成活率及减少感染机会。(2)皮瓣供区应尽可能选择健康肢体或距离创面较远的区域，若在同一肢体又尽可能在皮瓣游离后使整个肢体的血运受影响减少。(3)皮瓣设计要首先考虑封闭创面，坚持就简原则。(4)皮瓣设计时的长宽比例要严格控制，以确保皮瓣成活。(5)选择轴型游离皮瓣要慎重。(6)皮瓣移植后预防感染非常重要。电烧伤创面的感染发生早，术前大剂量用一次抗生素，坚持广谱、联用。除了可防止皮瓣坏死外，还可防止出现远期皮瓣下骨髓炎及软组织感染。若清创时不彻底，皮瓣转移后要于皮瓣下放置引流条。(7)截骨残端不要留尖刺，截肢残端局部皮瓣包埋时要注意保留皮瓣下足够厚的软组织，以保证后期装义肢时残端良好的耐磨性。
2.3 电烧伤皮瓣坏死的原因 原因主要有：(1)感染：尤其是任意型皮瓣，本身抗感染能力较差，稍有不慎即造成皮瓣远端部分坏死。(2)血栓形成：主要是轴型皮瓣的知名动、静脉。动脉血栓在电烧伤皮瓣移植中的发生率较高，血栓形成后的处理一定要果断及时，不能因等待皮瓣血运自行恢复以致皮瓣彻底失去活性。血栓形成后有效的处理手段不多，关键在于术前设计和转移措施要合理。(3)皮瓣缝合时的张力过大，或包扎不当。
随着整形技术的日臻成熟和在烧伤治疗中早期运用，电烧伤创面应用皮瓣一期修复时往往生搬硬套常规整形手术的一般原则，但电烧伤创面有其自身特点，皮瓣设计处理都要遵循设计合理、认真操作、加强术后管理是手术成功的关键，否则手术失败的机会就会增加[5]。
