连续肾替代治疗重度烧伤合并急性肺水肿
发表时间：2011-06-16 浏览次数：538次
作者：陈武荣 程 翔 付智慧 周俏梅 王红瑛 谷松波 作者单位：杭州市烧伤专科医院 杭州 310021
【关键词】 重度烧伤 急性肺水肿 连续肾替代
重症烧伤患者常常合并有多种并发症，而肺是最容易和最早受累的器官之一[1]。肺脏并发症中以肺水肿较为多见，临床表现为突然气急，胸闷，呼吸困难，咳粉红泡沫痰，血氧饱和度持续降低，血气分析示PaO2/FiO2持续降低，胸片提示单侧或双侧肺水肿表现。因此，对于急性肺水肿的治疗除常规的翻身、排痰、使用利尿剂、糖皮质激素冲击等治疗外，目前还缺乏有效的治疗方法。持续的静脉—静脉血液滤过(CVVH)是治疗急性肺水肿的一种新方法，其原理是通过一种高通透性膜，清除体内多余的水分和滤过中分子炎性因子，吸附部分大分子炎性因子，从而改善肺功能及肺顺应性。
1 临床资料
2004年7月～2007年12月我院收治重症烧伤合并急性肺水肿患者14例，男12例，女2例，年龄25～52岁，烧伤面积70%～98%，均在伤后1周并发肺水肿。随机分为常规治疗组7例，男5例，女2例;CVVH组7例，男6例，女1例。
2 治疗方法
常规治疗组按我科多年的治疗方案：限制补液，防治感染，脱水利尿，糖皮质激素冲击治疗，呼吸机辅助呼吸(加用PEEP)，定期翻身、排痰等。CVVH组为常规治疗方法+日间CVVH(1天10～12小时，连续3～5天)。采用瑞士Hospal公司生产的PRISMA血液净化机和AN69M100滤器，静脉导管均采用单针双腔导管。使用前整套滤器以浓度50mg/L的肝素钠生理盐水预先浸泡1小时，滤过时均采用无肝素化。置换液采用南京军区总院的配方，并根据病人当时内环境的情况临时配置和更改。血液滤过过程中血流速度为100～150ml/h,置换液流量为1500～2000ml/h。
两组均通过拉菲尔呼吸机检测呼吸指标：吸气峰压，平均气道压，气道基础压，吸气潮气量，PEEP，吸入氧浓度等。通过床边血气分析机检测血气分析情况。肺动态顺应性：潮气量/(气道峰压-PEEP)[2]。肺泡动脉氧差=(大气压-饱和水蒸汽压)×FiO2-PaCO2×1.25-PaO2。
统计学处理：数据以(±s)表示，采用用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
经连续3天间歇性CVVH治疗，PaO2/FiO2从治疗前170±9提高到361±42，并高于常规治疗组的298±35;CVVH组肺泡功能氧差(DAaO2)从治疗前(189±16)mmHg降至(78±1 5)mmHg，较常规治疗组降低明显。CVVH治疗组肺动态顺应性由治疗前(36±12)ml/cmH2O升至(72±14)ml/cm H2O，高于常规治疗组同一时间的(52±11)ml/cmH2O。通过肺功能检测和血气分析检测发现两组治疗后肺功能均有改善，但CVVH组改善较为显著，而且改善的时间较快，呼吸频率降低，心率降低，氧合改善。CVVH组的治疗呼吸机应用时间明显较常规治疗组缩短3～5天。见表1～3。
4 讨 论
重症烧伤合并急性肺水肿的死亡率极高。引起肺水肿的原因往往因为休克期过后补液过渡，全身或肺部感染等因素造成。肺水肿发生后，应快速改善肺功能。常规治疗虽然一定程度上可以改善肺功能，但多为对症治疗，包括药物治疗，而药物进入体内后会产生多大的作用难以保障。连续肾替代(CRRT)治疗不仅有效清除体内多于的水分，并可清除体内过多的炎性因子，对肺水肿的减轻有明显的效果，显著改善肺顺应性。
CVVH是CRRT的一种治疗方式，虽然不能直接作用于呼吸系统，但其治疗能明显改善肺的换气功能,升高PaO2/FiO2，降低DAaO2，并能增加肺动态顺应性，是治疗大面积烧伤并发肺水肿的有效手段。CVVH治疗所用的滤器中有5000～6000根中空纤维滤柱，中空纤维所吸附的多粘菌素B是公认的有抗内毒素的抗生素，与内毒素的类脂A结合而使其失活。有资料表明，应用CVVH治疗60小时能降低烧伤病人血中的内毒素的量500余倍[3]，有效清除IL1和IL8，TNFA和IL6虽不能被清除，但能被吸附于纤维柱中，使血中TNFA和IL6有所下降，从而减弱肺的炎性刺激，减轻肺损害和肺水肿。表1 两组PaO2/FiO2变化比较
【参考文献】
1 Same JR，Sullivan JJ，Tuohig GM，et al.Multiple organ failure in patients with thermal injury.Crit Care Med，1993，21(11)：16731683
2 吴奇伟，岳 云，吴安石.冠状动脉搭桥术体外循环前后呼吸功能的变化.北京医学，2000，22(5)：280282
3 李洪彬，彭毅志.连续肾替代治疗对严重烧伤脓毒症患者血浆内毒素和细胞因子水平的影响.中华烧伤杂志，2003，19(2)：6770
