高海拔地区烧伤合并吸入性损伤的治疗经验
发表时间：2011-06-10 浏览次数：532次
作者：蔡志中，彭顺舟，晏明义，李刚，沈定芝 作者单位：解放军第41医院 外科，西藏 山南 856100
【摘要】 目的 总结高海拔地区烧伤合并吸入性损伤的治疗经验。方法 对本院1993年1月—2005年1月收治的38例烧伤合并吸入性损伤的治疗情况进行回顾总结分析。结果 治愈37例，死亡1例(败血症)，平均住院时间28 d。结论 在高海拔地区烧伤合并吸入性损伤的治疗中正确氧疗，参考Parkland公式补液，早期抗感染和营养支持是治疗成功的关键。
【关键词】 高海拔;烧伤;吸入性损伤;治疗经验
吸入性损伤是热力或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害，常同皮肤烧伤伴发[1]。西藏高原地区具有低氧、低温、低湿度、高气流、强紫外线辐射和地貌险恶道路交通差的特点，边远地区患者运送时间长，大部分耽误了早期的救治机会，入院时病情较重，创面感染重，治疗恢复'慢。我院驻地海拔3 600 m，空气中氧含量仅为内地的60%左右，烧伤并吸入性损伤患者都有明显的低氧血症[2]，患者更容易诱发高原肺水肿、脑水肿，其治疗难度明显高于内地低海拔地区。现将本院1993年1月—2005年1月收治的38例烧伤并吸入性损伤患者的临床治疗体会报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组38例，男33例，女5例。年龄3~65岁，平均276岁。致伤原因为火焰伤28例，黑色火药爆炸5例，粉尘爆炸2例，液化气爆炸1例，其他2例。烧伤至入院时间10 min 至3 d 不等。皮肤烧伤程度为：Ⅰ度4例，浅Ⅱ度18 例，深Ⅱ度13 例，Ⅲ度3例。全部合并吸入性损伤，14例为轻度吸入性损伤，24例为中度以上吸入性损伤。烧伤面积10%~70%。皮肤烧伤后疼痛症状剧烈者29例，以浅Ⅱ度烧伤为主。吸入性损伤的症状多发生在伤后2~4 h，入院时症状大部分表现为声音嘶哑、呼吸困难;动脉血气分析检查和指端血氧饱和度监测均确诊有低氧血症。
12 治疗与转归 入院后立即给予吸氧纠正低氧血症，迅速建立2条以上静脉通道或大静脉插管，休克期患者按机体需要量补液，早期预防使用广谱抗生素。对烧伤创面予以简单清创后盖1层0.5%聚维酮碘湿纱布或1：3 000苯扎溴铵纱布，全部采取暴露干燥疗法。对吸入性损伤为主的患者主要保持呼吸道通畅，药物雾化吸入，正确及时排痰，正确、合理地应用氧疗。对6例吸入性损伤严重患者行气管切开插管呼吸机给氧。本组平均住院时间28 d，6例发生化脓性静脉炎，1例发生褥疮。本组死亡1例，死亡原因为败血症，其余37例痊愈出院。
2 讨论
21 正确的氧疗是纠正低氧血症的重要治疗措施。我们认为高原烧伤患者发生低氧血症的主要原因为：(1)西藏高原空气稀薄，氧压低，驻地海拔3 600 m，空气中氧含量仅为内地的60%左右，对人体构成了一个特殊的低氧环境。(2)吸入性损伤是热力或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害，呼吸道管壁内渗出物与分泌物造成了通气功能的障碍，二氧化碳残留过多，氧含量减少。故治疗上首先必须清除呼吸道管壁内渗出物与分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气功能障碍是纠正低氧血症关键，在高原缺氧地区氧疗是纠正低氧血症必不可少的重要治疗措施，正确给氧对尽快纠正低氧血症，消除烟雾造成的CO中毒至关重要，而医务人员掌握氧疗的原理、方法和时间，正确、合理地应用氧疗，是确保氧疗效果的必要条件[3]。我们采用的方法是早期高浓度给氧，开始2~4 h 氧流量调节在3~6 L/min，待血氧饱和度明显改善，过85%以上后降低到2~4 L/min 之间。一般轻度吸入性损伤患者吸氧3 d 左右，中度吸入性损伤患者吸氧5 d 左右，6例吸入性损伤严重患者行气管切开插管呼吸机给氧7~15 d。治疗过程中密切观察生命体征、精神状态，特别是呼吸频率的变化、缺氧症状的改变，要观察血氧饱和度等指标，动态监测血气分析，发现情况及时处理。仔细观察吸氧装置是否正常，高原空气干燥、温度低，要注意氧气的湿化和温化，湿化瓶要定时加温水，1次/2 h。对呼吸机的操作专人负责，要求必须正确、熟练。本组38例未发生因氧疗而引起的并发症。
22 早期抗休克应按机体实际需要量补液，可参考Parkldand公式。西藏高原地区低氧、低湿度、高气流、强紫外线辐射的环境使水分从呼吸道和皮肤渠道丢失较多，机体对水分的需求量较平原地区增加，但是高原地区大量的补液及快速补液可导致高原肺水肿、脑水肿的发生，故只有在正确氧疗的情况下，补液原则可参考Parkland公式，否则生搬硬套会出现肺水肿等并发症。我们的原则是伤后1 h 按Parkland公式补充等渗平衡盐溶液，伤后第1个24 h 补液量为每1%体表面积4 ml/kg，前8 h 补给液体总量的1/2，后16 h 补给另外的1/2，伤后第2个24 h 补液量为前天液体总量的1/2，具体以尿量维持在0.51 ml/(kg·h)来调整输液速度[2]。待休克纠正后输液的速度不宜太快，要严格观察病人的生命体征和呼吸情况，做到预防与治疗同步，防止高原肺水肿的发生。同时早期常规使用654-2等改善血管张力的药物，激素的使用要慎重，但并发肺水肿、脑水肿的患者必须短期使用激素，利尿剂根据病情可以适当使用，要尽量补充适量的血制品，高原地区由于条件的限制，主要以全血和白蛋白为主，成分输血有待进一步加强，这些措施可以提高胶体渗透压，减轻组织水肿，改善脑、肺等重要器官的血供，尽快恢复组织细胞的代谢功能。
23 早期抗感染、创面清创是防止败血症的关键 根据病原菌药物敏感试验结果选择敏感抗生素是抗感染治疗的一个重要原则，但早期尚未获得创面培养和药物敏感试验结果时[4]，则需要靠经验应用抗生素。目前对抗生素应用的原则是及时、足量和短疗程[5]。我们一般开始就使用中高档广谱抗生素联合用药，量中等，待创面培养和药物敏感试验结果回报时大部分感染已经得到有效的控制，再强化几天炎症即可控制，没有必要等到结果回来时再用药，否则不仅会耽误治疗的最佳时机，同时还会增加病人的思想负担和经济负担。早期清创应以简单的方式为主，没有必要太彻底太复杂，否则反而会增加感染机会。总之合理的早期创面处理与后期整形及功能修复有紧密联系，处理得当不仅可缩短疗程而且可提高生存质量[6]。
24 代谢营养支持可减少并发症 高原烧伤患者常见的并发症有肺水肿、脑水肿、应激性溃疡、感染等。予以早期进食，合理应用高营养支持，可以改善烧伤超高代谢引起的负氮平衡，保护各种屏障功能[7]，同时可以降低肺水肿、脑水肿、应激性溃疡、感染的发生率。
25 心理、康复治疗是患者重新步入社会不可缺少的环节 烧伤患者的心理状态复杂，包袱重，特别是烧伤波及面部、颈部、双手等外表、功能部位时，心理负担尤其重，因此，心理治疗中心理护理切不可忽视。
【参考文献】
[1] 方之杨.烧伤救治手册[M].第2版.上海:上海科技出版社,1987.82.
[2] 王中汉,易朝辉,杨宗诚.移居高原烧伤休克期血液动力学特点的探讨[J].解放军医学杂志,2002,27(10):900.
[3] 万 琪,陈 莉.氧疗应用于高原地区体外循环手术围术期的护理[J].中华护理杂志,2004,39(1):33.
[4] 许伟石.烧伤感染的经验性应用抗生素问题[J].中华烧伤杂志,2002,18:71.
[5] 夏培元,肖光夏.细菌对抗生素的耐药性—一个必须面对的严重问题[J].中华烧伤杂志,2001,17:71.
[6] 陈 壁,贾赤宇.半个世纪以来我国烧伤创面修复的进展[J].中华烧伤杂志,2000,16:9.
[7] 汪仕良.我国烧伤代谢营养支持研究进展[J].中华烧伤杂志,2000,16:197.
