面部中小面积软组织缺损的美容修复

　　作者：刘宁 刘育凤 黄金龙 沈干 闻可 作者单位：1.　南京中医药大学 第二临床医学院，江苏 南京 210046; 2.　江苏省中医院 整形美容外科，江苏 南京 210029

　　【摘要】 目的： 探讨面部中小面积软组织缺损的修复方法。方法： 26例面部中小面积软组织缺损的患者，分别采用菱形皮瓣、颞侧眼轮匝肌皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额部眶上血管束岛状皮瓣、上睑眼轮匝肌肌皮瓣、推进皮瓣、颏下血管岛状皮瓣进行创面的修复，对不同部位缺损可供选择的皮瓣及皮瓣的设计进行总结分析。结果：术后随访3个月～6年，26例局部皮瓣均成活，皮肤癌患者局部无复发，外形效果满意。结论：合理选择、设计局部皮瓣修复面部中小面积软组织缺损能取得良好的临床效果。

　　【关键词】 局部皮瓣 面部软组织缺损 美容外科

　　Aesthetic repair of the small and mediumsized soft tissue defects in facial regions

　　LIU Ning， LIU Yufeng，HUANG Jinlong，SHEN　Gan，WEN Ke

　　1. The Second Clinic Institution,Nanjing University of TCM, Nanjing 210046,China;2. Department of Plastic Surgery, Jiangsu Provincial Hospital of TCM, Nanjing 210029,China

　　Abstract：Objective To investigate the application of local flap in reconstruction of small and mediumsized defects in facial regions. Methods From 1999-2008, 26 patients undergoing reconstruction of small and mediumsized defects in facial regions with different local flaps, including rhomboid flap,the pedicle temporal orbicularis ocul myocutaneous flap,nasolabial groove flaps,superior orbital frontal neurovascular bundle island flap,the upper eyelid musculocutaneous flap， advanced flap，and submental vascular island flap were summarized. Options of different flaps and flap designs were analyzed. Results All of the 26 flaps survived well postoperatively with satisfactory aesthetic and functional results. Conclusion Local flap is a good option for the treatment of small and mediumsized defects of soft tissue in facial region.

　　Key words：local flap; facial soft tissue defect; aesthetic surgery

　　导致面部皮肤软组织缺损的常见原因有外伤、瘢痕、色素痣、皮肤癌切除术后等。通常较小面积的缺损可以直接缝合，大面积者可以采取游离皮片移植或远处皮瓣进行修复。临床上更多的情况是中小面积的缺损，此时可以采取局部皮瓣进行修复。面部组织缺损的修复不止于创面的关闭，还要兼顾面部器官的功能和美容。作者对26例中小面积的皮肤软组织缺损，均采用局部皮瓣进行修复，取得了良好的临床效果，现进行总结，同时分析面部常选用的局部皮瓣。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组26例均为1999～2008年东南大学附属中大医院(17例)和江苏省中医院(9例)收治的患者。男性17例, 女性9例;年龄21～92 岁, 平均46岁。导致面部组织的病因包括外伤4例，色素痣6例，上睑黄色瘤3例，基底细胞癌8例, 鳞状上皮癌5例。疾病诊断以病理组织学检查为标准。组织缺损面积1.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.0 cm。选用的皮瓣包括菱形皮瓣5例，颞侧眼轮匝肌皮瓣3例，鼻唇沟皮瓣8例，额部眶上血管束岛状皮瓣2例，上睑眼轮匝肌肌皮瓣3例，推进皮瓣3例，颏下血管岛状皮瓣2例。

　　1.2 手术方法

　　外伤性创面予常规清创，包括清除碎裂失活组织和异物;色素痣者紧贴病灶的边缘切除;病理组织活检或根据临床表现诊断为皮肤癌的患者，于病灶外0.5～1.0cm扩大切除病变，深及深筋膜层。切除物标本常规行组织病理学检查。

　　皮瓣设计原则：根据缺损的部位灵活选用皮瓣。菱形皮瓣一般用于面颊部的组织缺损;鼻下部鼻唇沟附近的组织缺损选用鼻唇沟皮瓣(图1)。根据缺损的部位，设计蒂的方向。一般皮瓣中不包括面动脉主干，蒂部仅为皮下蒂，蒂部宽度0.5～1.0 cm，皮瓣长宽比最大5∶1。颞区眶周选用眼轮匝肌颞侧皮瓣(图2)，皮瓣设计在颞部,以眼窝为中心呈放射状设计皮瓣方向(图3)。皮瓣保留0.5～1.0 cm的眼轮匝肌蒂，皮瓣长宽比最大5∶1。眼轮匝肌肌皮瓣修复该部位的创面面积嫌小。鼻部较大面积的组织缺损选择眶上血管蒂岛状瓣，供区不能直接缝合的一期行扩张皮瓣。推进皮瓣在附加切口与面部皮纹一致时选用。颏下皮瓣以颏下动脉血管束为蒂，旋转点在面动脉的起点。

　　1.3 结果

　　所有病例伤口无感染或裂开，皮瓣100%成活。随访时间3个月～6年，肿瘤切除术后无复发，面部取得较好的美容效果。

　　2 讨 论

　　面部皮肤软组织中、小面积缺损的修复首选局部皮瓣，因为就近的皮瓣质地、颜色相近，是取得好的修复效果的重要条件。局部皮瓣的选择原则通常包括：(1)就近的原则，即局部有足够可利用的组织，应首先考虑局部转移修复创面;(2)皮瓣供区隐蔽的原则，即减少二次损伤的并发症。皮瓣供区的直接缝合会遗留切口瘢痕，因此瘢痕的方向和位置术前应当充分考虑。皮下蒂皮瓣作为首选的原因是，这类皮瓣就位容易，能做到“量体裁衣”;而旋转瓣和推进瓣均存在皮肤的不平整，需要修整。另外，选择任何皮瓣供区缝合后不应有较大的张力，也不应导致器官的移位变形。局部皮瓣的选择除了上述基本原则外，要根据具体的个体来决定皮瓣的类型和部位。例如在年轻患者，局部皮瓣的选择相对受限，原因是局部可利用的组织少，二则皮瓣的切取必然增加附加切口的瘢痕，年轻患者难以接受。

　　通过病例的总结发现，可以根据缺损的部位来选择皮瓣。面颊部的组织缺损往往可用局部旋转皮瓣修复，一般选择菱形皮瓣;而鼻部眶周可选用岛状瓣修复;颞侧的眼轮匝肌岛状皮瓣在临床广为应用[14]。理论上，眶周的动脉血管网包括颞浅动脉的额支，面横动脉、眶颧动脉、内眦动脉、滑车血管，眶上、下血管。这些血管以眼眶为中心，轴向存在交通支(图4)，因此皮瓣的设计也以眼轮匝肌颞侧部分为蒂，呈放射状设计皮瓣，皮瓣供区的直接缝合也与皮纹一致。皮瓣的近侧端通过皮下组织与眼轮匝肌相连，蒂宽根据皮瓣的大小在0.5～1.0 cm，皮瓣深面的剥离在面神经的颞支走行部位不要过深。此皮瓣可以修复上下睑、眉尾等部位的缺损。我们的皮瓣设计蒂宽和长度比达1∶5，未出现血供障碍，蒂部少许的眼轮匝肌分离也不会导致闭眼功能障碍。鼻唇沟皮瓣是常规应用的皮瓣，因为该区域有可动用的皮肤，供区直接缝合痕迹隐蔽，头尾侧均可以为蒂[56]。传统的转移方式是皮瓣包括面动脉、皮肤蒂，因此增加皮瓣切取难度，转移后存在蒂部臃肿，修复鼻翼时鼻颊沟不显而需要二次修整。DArpa等[7]研究发现，面动脉走行中发出下唇动脉、上唇动脉、咬肌支、颊支、眶下支、鼻外侧支、鼻翼支，面动脉终末段为内眦动脉，而且有皮肤穿支。他们提出的该部位穿支皮瓣使皮瓣的转移和就位变得更加方便、灵活、随意，而且血供可靠。也有学者认为由于其有丰富的血管网络，亦可形成不带轴型动脉的皮肤蒂或皮下蒂岛状皮瓣。我们设计的均为0.5～1.0 cm宽的皮下蒂皮瓣，长宽比最大5∶1，均成活良好。也可以设计提上唇、鼻翼提肌的皮瓣，切取简单，损伤小。上睑眼轮匝肌肌皮瓣能够很好地修复鼻根部、上下睑及眉尾部的小面积缺损，皮瓣的面积取决于上睑的松弛度[8]，同时行重睑术可取得较好的美容效果。眶上血管蒂皮瓣会在额部供区遗留痕迹，年轻人不适用，但较大的鼻部缺损可以通过皮肤扩张后转移修复，效果良好。颏下皮瓣修复下唇的组织缺损是较好的选择。

　　面部皮肤恶性肿瘤以基底细胞癌、鳞状细胞癌常见，中老年人多发。此类患者年龄偏大，面部皮肤组织松弛，为皮瓣转移修复创面创造了条件。本研究中此类病例病灶扩大切除后随访5年未见复发。

　　【参考文献】

　　[1]郑大伟,郭杰,马乐,等.应用眼轮匝肌蒂颞部岛状皮瓣矫正睑外翻[J].中国实用美容整形外科杂志,2006,17(1):4951.

　　[2]李小静,汪春兰,郑和平,等.眼轮匝肌蒂颞区皮瓣修复中颌面部缺损的临床应用[J].中国医学美容杂志,2001,7(2):7476.

　　[3]MIYAMOTO J, NAKAJIMA T, NAGASAO T, et al. Fullthickness reconstruction of the eyelid with rotation flap based on orbicularis oculi muscle and palatal mucosal graft: longterm results in 12 cases[J]. Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009，62(5)：604609.

　　[4]李养群,李森恺,杨明勇,等.眼轮匝肌蒂颞部皮瓣修复颜面部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2001，15(5)：328329.

　　[5]卢新华,刘海涛,徐拥军,等.面动脉为蒂的鼻唇沟岛状皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损17例分析[J].中国口腔颌面外科杂志，2006，4(5)：345348.

　　[6]李晓江,张世文.鼻唇沟皮瓣[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2005，29(3)：176178.

　　[7]DARPA S, CORDOVA A, PIRRELLO R, et al. Free style facial artery perforator flap for one stage reconstruction of the nasal ala[J]. Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009，62(1)：3642.

　　[8]TIRONE L, SCHONAUER F, SPOSATO G, et al. Reconstruction of lower eyelid and periorbital district: an orbicularis oculi myocutaneous flap[J]. Plast Reconstr Aesthet Surg，2009，62(5)：571579.