大张全厚皮取皮术中应用肿胀技术的意义和机理分析

　　作者：王玉银 贺吉庸 刘小平 王先成 李晓芳 鲁 青 作者单位：(中南大学湘雅二医院整形外科 湖南 长沙 410011)

　　【摘要】 目的：介绍一种实用的大张全厚皮取皮术式。方法 对32例预取大张全厚皮部位，应用肿胀技术，皮下注射肿胀液，于真皮下切取全厚皮片。结果：32例大张全厚皮取皮术部位，失血量极小，术野清晰, 能切取任意形状且仅附菲薄皮下组织的全厚皮片，供皮创面无明显凹陷和放大。.结论：肿胀技术对大张全厚取皮术有实用价值。

　　【关键词】 肿胀技术;全厚皮片;整形手术

　　The significance and mechanism of tumescent technique for taking large full-thickness skin grafts

　　Wang Yuyin He Jiyong Liu Xiaoping et al.

　　【Abstract】Objective：Introduce a pragmatic method for taking large full-thickness skin grafts . Methods：In each of the 32 cases , which large-piece and full-thickness skin grafts were to be taken from, tumescent solution was injected in shallow subcutis of skin donor area , then large-piece and full-thickness skin graft was sheared from the shallow subcutis. Results：In every operation in the 32 cases for taking large full-thickness skin grafts , little blood was losed ,local operative area was clear , large full-thickness skin graft area was scarcely affiliated by subcutis and the wound area was not obviously depressed or enlarged . Conclusion：The application of tumescent technique for taking large-piece and full-thickness skin grafts is valuable.

　　【Key words】Tumescent technique; Full-thickness skin graft ; Plastic operation 整形美容手术中,不乏需取整大张全厚皮移植。尽管偏小的全厚皮片取皮后供区可直接拉拢缝合，但未经扩张的供皮处在大张全厚皮供皮后，创面缝合张力大或不能缝合;而且即便用鼓式取皮机或电(气)动取皮机，也很难把握全厚皮层次、大小及形状。我们将Klein发明的肿胀技术[1]应用于大张全厚取皮术，可取得一般取皮术不具备的优势。

　　1 技术方法

　　1.1 肿胀液的基本配方:300ml生理盐水+1ml(1mg)肾上腺素。

　　1.2 预取全厚皮部位选择:术者根据患者全身体表情况、受皮部位及患者和家属要求等因素选择。尽量选用较隐蔽、非功能、术后可行弹力加压部位，如(例图)大腿中上段。避开增生孪缩瘢痕，对大面积烧伤后患者，可取浅二度烧伤或已取刃厚皮愈合后有色素沉着皮肤。

　　1.3 切取全厚皮手术方法:对需植全厚皮的创面，在面积和形状不需改变后，以无菌模纸(布)印样，置于预取全厚皮部位的表面，根据局部皮肤弹性等特性适当放样，甲紫蓝画出预取全厚皮外周轮廓线，在所画线内及线外缘皮下注射肿胀液。注射层次为真皮下、浅筋膜层,皮下深层不必注射，避免皮内注射。注射量以皮肤轻度至中度肿胀、稍发白、略变硬为宜。于画线切开全层皮肤，选择术者便于操作部位缝皮肤牵引线，刀片于真皮下切剥离全层皮肤，同时以纱布拭吸肿胀液和散在的血迹，留稀疏的白色纤维网状样结构和细颗粒脂肪组织面，尽量不使粗颗粒脂肪层裸露, 并避免刀片在真皮深面划出深痕。

　　1.4 全厚皮供皮创面的修复:以断层皮片移植。可在头部发际区内注射肿胀液后以小滚轴刀切取,对头部刃厚皮不足或不同意取者，另以电(气)动取皮刀取其它部位刃厚皮或中厚皮。尽量用大片状刃厚皮，移植皮片间不留间隙，并稍超出受皮创面外周缘，加压包扎。若全厚皮供皮创面于腹前壁、背部，创面外周需缝线并打包固定。

　　例图 大张全厚皮片取皮术中

　　2 讨论

　　2.1 肿胀技术应用于全厚取皮术后的意义:一般的取全厚皮术式，常一并切除相当部分皮下组织,特别是取全厚皮面积大时，失血多, 供皮创面组织缺损凹陷明显，周边组织移动, 创面明显放大, 受皮条件差，瘢痕继发孪缩畸形程度增大。有时为减轻供皮区缝合张力，只得将大张全厚皮分作多部位小块状切取，供皮区局限，皮片在受皮区拼接缝合，从而增加受皮区条状瘢痕, 影响皮片外观。若局限于侧胸腹壁，则取大张全厚皮后，无论供皮区缝合或植皮，可能会成为患者对手术效果反感甚至孕妇早产的诱因。在大腿或背部，即便是用鼓式取皮机或电(气)动取皮机，也易致切割过深或过浅，过宽或过窄。因而，有些临床工作者碍于取大张全厚皮转而取厚中厚皮，或用扩张法增加手术次数供皮，但这种皮片收缩性强且色素沉着更明显，结果降低了整形效果。

　　本术式具有一定的技术优势。取皮术中(参见例图)，可避免有明显的出血点和渗血点，术野清晰，取皮层次易掌控，取下的皮肤深面所附皮下组织很少，只需稍作修剪即可作全厚皮片移植。全厚取皮后创面面积较取皮前画线印样范围无明显扩大，凹陷不明显，创基较平整，受皮条件好。

　　当供皮面够大，本术式所取皮片的形状可随意，亦不必分成小块状。相反，如果受皮面为多区域、多部位，创面印样时，可将印样模纸在供皮面集中拼接后在同一区域取皮。又由于在取皮前于皮下注射肿胀液，取皮时出血极少，供皮部位可选不便上止血带的大腿中上段甚至背部。在对出血点加注肿胀液或以双极电凝行止血术，在刃厚或中厚皮移植覆盖、缝线打包固定加压后，不易出现明显的反跳性出血。

　　此外,切剥全厚皮片时手术层次可以控制在保留部分浅筋膜和真皮下血管网层面上，不破坏更深层血管和神经束，创面无明显皮下组织缺损凹陷，基底受皮条件好。

　　因此，本术式使大张全厚皮供皮部位的选择更趋灵活，能提升大范围整形手术的效果，能降低因过多失血而诱发的手术风险。

　　2.2 肿胀技术利于取全厚皮的机理分析:肿胀液注入在皮下浅层，由于受肾上腺素和机械压力作用,局部浅表毛细血管收缩，而在皮片切剥离时，间隙内液体大量外溢、散发及随纱布吸附，而使这肿含极低浓度肾上腺素肿胀液只部分被机体吸收，术中对患者内环境的影响很有限， 因此仍不失肿胀技术良好的安全性[2]。对附着在皮片下的薄层皮下组织行生理盐水清洗后修剪，残留的肾上腺素随即被去除，全厚皮片成活不受影响。

　　Aveolar[3]对多部位的皮下组织解剖研究发现, 皮下脂肪分为网隙层(areolar fat layer)和板状层(lamellar fat layer), 网隙层即浅表脂肪, 位于真皮与浅筋膜之间，被纤维隔分隔成柱状，纤维隔上与真皮、下与浅筋膜牢固结合，柱状的脂肪组织上方成乳头状突起延伸至真皮层。而在本组病例中，肿胀液注射于真皮下、浅表脂肪层，局部张力增加，组织变硬，使毛细血管受压，分离皮片时出血少，甚至不出血。同时由于肿胀液在真皮与皮下组织间大量瘀积，增大了真皮与浅筋膜之间的间隙，手术时易于进行解剖间隙的分离,易辨认和控制切割层次。由于术野清晰，皮下间隙增大，切取皮操作简单，在与手术其它步骤分组交错实施时，整个手术进度不拖延。对于较熟练的手术者来说，既能快速切取较完整的全厚皮，又能不完全破坏真皮下血管网且不使创面完全裸露为深层脂肪组织面。

　　2.3 肿胀技术应用技巧和注意事项:肿胀液的止血作用不完全取决于肾上腺素的浓度，配制时据情调整肿胀液的配方，对有高血压、心脏病史者不添加肾上腺素，对用量偏多或心率过快者，肾上腺素浓度可以较常规偏低，或暂不加肾上腺素，而通过适当添加生理盐水注射量来增加局部机械张力,达到一定肿胀压迫止血、增加皮肤和皮下组织间隙的作用。

　　注射肿胀液层次在近真皮深面的皮下浅层组织内。若注射偏深则易引起血肿和液体外渗困难，真皮内注射则损害全厚皮片。注射范围应稍超出切线外缘，以免创周出血。注射量不必象抽脂术样使皮肤呈桔皮样外观，使皮肤稍发白、略变硬即可，术中有明显出血点时可局部加注或电凝止血。在切取全厚皮时，为了避免在真皮深面划出深痕，可将刀尖稍偏向深侧，但最好不使粗颗粒脂肪组织大量劈裂。

　　根据皮肤组织解剖结果特点，在创面基底保留一层白色纤维网状组织、留下相当部分真皮下血管网，只裸露部分细颗粒脂肪浅面，理论上应存留部分伸入皮下的乳头层细胞、毛囊细胞，及一些浅筋膜组织作支架，对创面的修复和局部组织形态的维护有益，而这些皮下组织细胞若附着于皮片侧，则在行全厚皮片皮下组织修剪时往往被去除。

　　【参考文献】

　　[1] Klein J.A.The tumescent technique for lip-suction surgery. Am J Cosmet Surg , 1987, 4:263

　　[2] Klein J.A. Tumescent technique for large local anesthesis improve safety in large-volume liposuction. [J]. Plast Recontr Surg. 1993,92:1085-1091

　　[3] Avelar JM.Regional distribution and behavior of subcutanceous tissue concerning selection and indication for liposuction.Aesthetic Plast Surg 1989;13:155-65