小儿手背深度烧伤的手术治疗

　　作者：徐伟

　　【关键词】 小儿;手背;深度烧伤;手术治疗

　　【摘要】 目的 探讨小儿手背深度烧伤的手术治疗方法，减少小儿手背深度烧伤后手部功能残障。 方法 对38例42只小儿手背深度烧伤的手术治疗进行总结分析，探讨手术时机、方式、术前、术中、术后注意要点。结果 本组病例手术完全成功者33例36只手，2例3只手移植皮片部分失败，分别占移植皮片的6%、8%，后期换药愈后2例2只手，再次手术补以小皮片1例1只手。全部患儿手术效果良好，手功能无明显障碍，皮片存活后色泽、外观良好。 结论 早期手术治疗可以缩短患儿的住院时间，减少手部功能障碍，治疗效果良好。

　　Surgical Treatment of Deep Burns on the Dorsum Manus of Children

　　XU Wei，

　　the First People's Hospital of Yidu City，Hubei Province443300

　　ABSTRACT Objective To discuss the surgical treatment of deep burns on the dorsum manus of children so as to decrease the occur-rence of function disability.Methods Analysis was made to the surgical treatment of deep burns on42dorsum manus of38children，the time，methods for operation and the key points before，during and after operation were studied.Results Total successful operations were gained in36hands of33cases，partial failures were found in3hands of2cases;2hands of2cases recovered with dressing change after operation;1hand of1case was reoperated with small skin pieces.The operation showed good curative effect in all the cases，and no obvi-ous disorder of hand function was found.Conclusion Early surgical treatment may shorten the time of hospitalization，decrease the dis-order of hand function，it is of good curative effect.

　　KEYWORDS children dorsum manus deep burns surgical treatment

　　烧伤治疗宗旨不仅在于挽救伤者生命，而且要尽可能预防烧伤后畸形致功能障碍，恢复外形及功能。本文着重讨论小儿手背深度烧伤的手术治疗。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 1999～2004年期间小儿手背深度烧伤38例42只手，年龄1～14岁，致伤原因:热液烫伤22例，火焰烧伤15例，强酸烧伤1例。致伤面积5cm×6cm一5%。全部患儿均为手背深Ⅱ度以上烧伤。

　　1.2 手术时机的选择 根据患儿入院时间、一般情况、病程经过、伤情严重程度、手术条件的准备等情况而定。只要患儿生命体征稳定，无严重合并症，无全身侵袭性感染，尽可能争取尽早手术治疗。本组患儿手术时间为伤后5～48h。

　　1.3 手术方式

　　1.3.1 环形焦痂减张 对于腕部、手背、手指环形焦痂，均急诊焦痂切开减压。方法:沿大、小鱼际侧缘切开，延伸至腕部挠、尺侧缘，必要时超过焦痂近端至正常皮肤，手指作两侧缘切开，达手指全长，并在指尖连接，切至皮下层时，钝性分离，然后以碘伏纱条覆盖切口以丝线缝扎于创缘固定。如出血较多，应注意补充失血，预防休克。

　　1.3.2 切、削痂手术层次 手术均在止血带控制血供条件下进行，根据手背烧伤深度，选择削痂或切痂手术方式，并根据解剖层次不同，分为断层真皮层削痂、浅筋膜层削痂及断层脂肪层削痂;切痂则分为浅筋膜层切痂，深筋膜层切痂及不规则切痂 [1] 。本组病例选择浅筋膜层削痂20例23只手，深筋膜层切痂14例14只手，不规则切痂4例5只手。

　　1.3.3 手术范围 全部病例均一次手术完成，手背、腕背、指背区深二度及三度创面一次切削痂皮。若术中发现掌指关节区为二度，不能明确为三度者，可考虑暂不切痂。部分病例的部分创面采用了断层真皮层削痂方式去除坏死组织。

　　1.3.4 创面覆盖选择采用大张厚、中厚皮移植者为13例16只手，全厚皮及带真皮下血管网皮片移植者21例22只手，局部皮瓣转移修复者4例4只手。

　　2 结果

　　本组病例移植手术完全成功者33例36只手，2例3只手移植皮片部分失败，分别占移植皮片的6%、8%，后期换药愈合2例2只手，再次手术补以小皮片1例1只手。全部患儿手术效果良好，手功能无明显障碍，皮片存活后色泽、外观良好。

　　3 讨论

　　手为劳动器官，且为外露部位，致伤机会多，约占烧伤病例的40%～50% [2] ，尽管小儿手背深度烧伤很少危及生命，但可导致手部畸形，为了防治畸形及功能障碍，做好小儿手背深度烧伤的治疗具有重要意义。

　　3.1 手背软组织解剖特点 手背皮肤柔软而菲薄，易松动富有弹性，握拳时面积较伸直时增加25%左右，皮下组织疏松而有细隙，大部分淋巴及静脉位于其中，主要在骨骼旁排列，不经过关节顶部，故手烧伤后手背肿胀明显。在指间关节处，有许多横纹和环状隆起，便于手指关节活动，皮下组织少，只有一薄层疏松结缔组织将皮肤和下面的伸肌腱、关节囊和关节韧带隔开。所以，手背深度烧伤较多且易于损伤深部组织，特别是掌指关节和近端指间关节处的伸肌腱和关节囊易于破坏。

　　3.2 手背深度烧伤病理特点 手背烧伤后肿胀严重，如同夹板外固定一样限制关节活动，加之烧伤后疼痛顾虑影响伤口而不敢活动，所以手部烧伤后早期活动常受限制，对此情况，若不加以注意，使手长时间固定，则将进一步导致深层组织的病理变化，如水肿液纤维化“冻结”手内所有结构，肌肉萎缩、肌腱粘连、关节强直硬化等。在蛋白饱和的水肿液内，新的胶原纤维析出，实际上构成坚固的粘连，使支持结构变厚，正常弹性消失。胶原纤维本身不收缩，仅仅使结构处于固定状态，而高度分化的肌成纤维细胞似乎是使面挛缩的力的来源，肌成纤维细胞在伤后1周内大量出现，随创面愈合而逐渐减少。故阻止手部烧伤后挛缩的有效措施，是早期植皮封闭创面。另外必须坚持持续的主动或被动锻炼，这是维持肌肉泵的正常活动功能，对抗水肿最有效的方法。

　　3.3 手指解剖特点 手指含骨、肌腱、韧带、筋膜成份多，疏松组织少，其血管解剖具有易受环状焦痂压迫的特点 [3] :(1)手指的静脉回流依靠指背皮下浅静脉和很少的深静脉，环状深度烧伤后，静脉常被破坏或被水肿压迫，明显减少了手指静脉回流，导致水肿加重，增加组织内压;(2)手指两条固有动脉，越往远端越易受组织内压力增高所阻断;(3)手指固有动脉，在走向远侧指间关节行程中，一直被皮肤-指骨韧带所围绕，加上环状焦痂，使动脉易被水肿韧带压迫导致远端坏死 [4] 。故必须毫不犹豫地实施手指减压，以减少截指率。

　　3.4 手术时机探讨 (1)生命体征稳定，无严重合并症;(2)无全身侵袭性感染;(3)无出血性疾病;(4)无严重心肺功能不全;(5)伤后早期处理得当，入院时间较早。手背深度烧伤的早期手术，应争取尽早进行，但术前应做好患儿的手术准备，包括患儿全身情况和局部 创面的准备。本组患儿手术时间为伤后5～48h。全部患儿手术经过顺利，未出现意外。只要情况许可，可伤后即时手术，此时手术出血少，创面的病理变化被及时阻断，因而可减轻术后创面水肿及减少感染机会，有利于移植组织存活及功能的保留。

　　3.5 手背深度烧伤切削痂手术范围 可参考手部功能分区进行，其中易发生挛缩的关节部位为切削痂重点，包括手腕背、掌指及指间关节背侧、虎口区，一般指端达第二或第三指节，近端应过腕部，切口不可位于关节上，以免疤痕挛缩影响关节功能;两侧以达到切除焦痂为目的，一般不超过中线，必要时可稍偏向掌侧 [5]。切削痂深度不能强求一致，以尽可能保留间生态组织，保留通畅的静脉及手背神经皮支为宜。

　　3.6 切削痂后手背创面的覆盖 应视创面情况而定，若无深部骨关节及肌腱外露、破坏、感染，则厚中厚皮片、全厚皮片或带真皮下血管网的皮片均可应用。若创面面积小，应用局部皮瓣转移可达到满意效果。皮片宜采用大张整皮片，以减少疤痕形成。皮片在手背横形排列，纵向稍松弛，横向保持适当张力，应首先满足大鱼际、虎口、拇指、指蹼、掌指关节背侧的需要，其次以较小的皮片覆盖指背及腕背。

　　3.7 关于虎口及指蹼的处理 手背切痂而掌面皮肤完好时，可沿大鱼际纹切开虎口至掌面，将虎口皮肤剥离，推向拇指基部，加大虎口，位于手第一背侧骨间肌浅面至大鱼际纹创面植皮。在指蹼尚存少许完好皮肤时，可在指蹼相对面的一个手指侧面作成局部皮瓣转向背侧，并加深指蹼，剩余创面中厚皮移植 [6] 。这种利用局部皮瓣与植皮共同重建虎口、指蹼的方法，效果可靠，比纵向切开指蹼插入舌状皮片效果好。

　　参考文献:

　　[1] 高之杨，吴中立，高学书.烧伤理论与实践[J].沈阳:辽宁科学技术出版社，1989.422～435.

　　[2] 钟德才.手部热力烧伤的早期处理与畸形防治[J].中华烧伤整形外科杂志，1999，(3):234～235.

　　[3] Salibury RE，Taylor JW，Levine NS.Evaluation of digital escharactomy in burned hand[J].Plast Reconstr Surg，1976，58:440～447.

　　[4] 丁自海，裴国献.手外科解剖与临床[M].济南:山东科学技术出版社，1993.144～150.

　　[5] 黎鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1995.367～368.

　　[6] 汪良能，高学书.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社，1989.828～829.

　　(湖北省宜都市第一人民医院烧伤科，湖北宜都443300)