小儿大面积烧伤并发肺、脑水肿的救治体会
发表时间：2009-07-01 浏览次数：785次
作者：陈娟, 黄宇伦 作者单位：广东省湛江中心人民医院烧伤整形科，广东湛江524037
【摘要】 目的：总结小儿大面积烧伤并发肺、脑水肿的救治经验和教训。方法：对63例小儿大面积烧伤并发肺、脑水肿病例进行回顾性分析。结果：63例中，治愈57例，死亡6例（4例同时合并有肺、脑水肿，2例为单纯脑水肿），治愈率为90.5%，病死率为0.95%。结论：对小儿大面积烧伤休克期进行合理的液体复苏可预防肺、脑水肿，及时、合理的治疗可提高抢救成功率。
【关键词】 小儿；大面积烧伤；肺水肿；脑水肿
小儿大面积烧伤并发肺、脑水肿是一种较常见的烧伤并发症，多与早期液体复苏不当有关，且年龄越小其发生率越高。我科从1990年至2004年共收治小儿烧伤1456例，其中并发肺、脑水肿者63例，发生率为4.3%。为总结小儿大面积烧伤并发肺、脑水肿的救治经验和教训，现对此63例的资料进行总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例,男21例，女42例；年龄6个月～8岁，其中＜2岁的48例，2～5岁的12例，＞5岁的3例；烧伤面积20%～65%，其中20%～29%的7例，30%～39%的15例，40%～49%的21例，50%～65%的20例；烧伤深度多为浅Ⅱ度～深Ⅱ度，12例伴有Ⅲ度烧伤。烧伤原因：热汤烫伤50例，石灰烫伤5例，火焰烧伤8例。肺、脑水肿63例，烧伤后24h内发生的32例，25～48h发生的28例，48h以后发生的3例。并发脑水肿者33例,肺水肿的7例,肺、脑水肿23例。该组病例均因在基层医院抗休克治疗不当而并发本症，入院时均有不同程度的咳嗽、紫绀、躁动、呼吸加快、心率加速，呕吐、抽搐、嗜睡、惊厥或神智改变, 符合脑水肿诊断标准［1］及肺水肿的表现［2］。
1.2 治疗方法 确诊并发肺、脑水肿后，控制液体的入量，一方面补足血容量,另一方面脱水、利尿，降低颅内压,减轻肺、脑水肿。治疗上合理应用晶、胶体液,注意输液速度,补足血容量同时给予甘露醇及速尿治疗脑水肿［3］，并予白蛋白增加血浆胶体渗透压。对于吸入性损伤的或有呼吸困难的，及早行气管切开，彻底清除气道分泌物，畅通呼吸，纠正缺氧。同时应用肾上腺皮质激素，降低肺、脑部的毛细血管通透性，减少渗出，提高组织灌流量，改善微循环。具体方法如下：单纯脑水肿的予20% 甘露醇静脉滴注，每8h一次, 以降低颅内压；同时静滴20% 人血白蛋白以提高血浆胶体渗透压；合并有肺水肿的， 交替使用20% 甘露醇与速尿，4～6h一次；对于心率达160次/分者给予西地兰强心。单纯肺水肿者，除脱水利尿外，同时给予酒精氧吸入，湿化瓶内置75%～95%酒精，以消除泡沫；给予血管活性药6542，维持呼吸功能；保护肾功能及心功能。
1.3 结果63例中，治愈57例，死亡6例（4例同时合并有肺、脑水肿，2例为单纯脑水肿），治愈率为90.5%，病死率为0.95%。单纯并发脑水肿的33例中，治愈31例（93.9%）;单纯并发肺水肿的7例均治愈；并发肺、脑水肿的23例中，治愈19例（82.6%）。
2 讨论
休克缺氧是小儿烧伤并发脑水肿的主要原因。小儿严重烧伤后引起受伤局部及远离伤区的毛细血管广泛扩张, 血管通透性增加, 血管内有效循环血量减少, 导致组织缺氧。机体缺氧使脑组织无氧代谢增强, 能量迅速大量地消耗, 细胞钠泵功能下降, 引起脑细胞的充血水肿, 而且小儿的神经组织发育尚不完善, 对缺氧的耐受性差, 因而小儿烧伤后容易合并脑水肿。本组病例中6个月～2岁的患儿所占的比例最多，可以看出年龄越小发生肺、脑的机会越大。这是因为除了以上因素外， 2岁以下小儿的肾脏发育不完全, 对体内水分和电解质的调节能力较差,如果输液过多过快也容易并发肺、脑水肿。所以对婴幼儿的烧伤补液必须做到质、量及速度的合理配合。烧伤早期液体复苏时输液不当是烧伤并发肺、脑水肿的主要原因。大面积烧伤患者早期本来就存在全身毛细血管广泛扩张, 血管通透性增加，大量体液渗出，丧失钠离子较多，体液为低渗，加上早期肾功能障碍，水分不易排出，短时间内输入大量水分，或者大量饮水，特别是单位时间内输入非胶体液体，则水分迅速进入细胞内，最后可因此并发肺水肿和脑水肿［5］。本组63例中,有36例重度烧伤患儿和20例特重度烧伤患儿，多因复苏早期在单位时间内大量输入5% 葡萄糖溶液(低渗液)而引起水中毒所致，其中单位时间内补液过快的20例，输入总量过多19例。所以小儿烧伤面积越大, 病情越重, 越容易发生肺、脑水肿。小儿重度烧伤在抗休克时,要注意晶体和胶体的比例, 以维持血液晶体和胶体渗透压, 且输液中的晶胶体和水分要交替输入, 避免在短时间内大量输入低渗液体。合理的早期抗休克，是预防肺、脑水肿并发症发生的重要一环。因为烧伤的患儿大多发生在生活条件比较差的地区，而烧伤后患者一般都是在就近的医院抢救，病情的最初处理合理与否关系到整个病程的进展，所以提高基层医院医务人员专业水平，做好第一手的抗休克抢救工作可以大大减少这一并发症的发生。早期诊断、及时治疗是抢救成功的关键。对于已经发生肺、脑水肿者，必须在有效抗感染的同时，及时脱水、利尿降低颅内压，降低肺毛细血管压，减少呼吸道分泌，改善通气功能，改善缺氧。只要治疗及时、积极，措施得力，是可以控制病情的。反之，如果延误治疗，使肺、脑水肿更加严重，细胞缺氧时间过长，引致细胞的不可逆损害，最终将失去抢救时机，造成死亡。所以，在治疗大面积小儿烧伤时，必须做到严密观察病情变化，以便对危及生命的肺、脑水肿早诊断早治疗。
【参考文献】 ［1］黎鳌主编. 烧伤治疗学［M］第2版. 北京:人民卫生出版社,1999:306307.
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