老年难愈性创面的负压封闭治疗
发表时间：2010-10-20 浏览次数：523次
作者：白晓龙 刘进辉 李宏伟 宋 斌 作者单位：吉林省人民医院烧伤整形科，吉林 长春 130021
【关键词】 老年 负压封闭 创面
作者简介：白晓龙(1973)，男，主治医师，主要从事烧伤科临床工作。 老年难愈性创面在临床上较多，其中主要由长期卧床、营养不良、局部循环障碍、感染、放射性损伤等引起。由于老年患者组织再生能力差，创面愈合时间相对较长，给患者及家属带来较多不便及痛苦。目前针对老年难愈性创面应用负压封闭治疗不多,我科2006 年至今应用负压封闭技术(vacuum sealing technique，VS) 治疗老年难愈性大面积创面26例,效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男16例,女10 例，年龄 60～72 岁，平均 66.5岁。创伤 3 例,褥疮20例，下肢静脉曲张2例,急性蜂窝织炎破溃1例。2例合并糖尿病。创面 10 cm ×10 cm～28 cm×30 cm。13 例位于骶尾部，5例位于小腿，6例位于大腿，2 例位于足背 。病程2个月～2年。对照组为2005年以前我科收治的采用常规换药的同类病人 26 例，平均年龄 63 岁。
1.2 方法
1.2.1 材料 创面填塞材料为医用无菌纱布，引流管为国产8号硬质硅胶管;负压引流采用中心负压吸引装置(负压为50～60 kPa);生物透性薄膜为美国 3M 公司生产，有良好的透氧和透湿性，可防水和防止细菌侵入，可观察创面情况。
1.2.2 使用方法 ①清创:使用前均彻底清创，清除坏死或感染组织及异物，敞开死腔。②按创面大小或略小于创面填入医用无菌纱布,硅胶管前端剪出侧孔后埋于纱布间隙，创面边缘正常皮肤处将引流管引出。③封闭:擦干周围皮肤，将生物透性薄膜黏贴密闭，封闭引流管时采用系膜法，保证不漏气。④开放负压:24 h 持续负压吸引,对卧床病人将引流管接中心负压，负压为 50～60 kPa。
1.2.3 观察和管理 创面经封闭后需定期观察，出现情况及时处理，薄膜下出现积液，提示负压失效，应予以处理。每天用 适量糜蛋白酶溶液冲洗管道以免堵管。如发现漏气，则揭膜后重新消毒更换,引流 5～7 d后，揭开薄膜，视创面情况决定二期手术或重新填入 Vacuseal 继续封闭引流。
1.3 统计学处理 数据用x±s表示，采用t检验。
2 结 果
接受负压封闭技术治疗的26例中，无一例因使用VS发生死亡，无全身及局部毒性、过敏反应，无创面出血及其他不适。平均使用VS为7 d,全部治愈。其中采用局部转移皮瓣8 例，中厚皮片植皮 18 例，创面均未发现细菌感染。全组病例创面肉芽组织鲜红、新鲜，毛细血管丰富，无水肿、渗出,周围正常皮肤变红，血供增加。平均住院时间为23.5 d。1例下肢静脉曲张并皮肤溃疡创面愈合后行大隐静脉剥脱术。本组 9例术后随访 1～3个月，所有创面愈合，外观平坦，色泽正常;肢体功能恢复正常，生活及轻体力劳动不受限。与传统换药方法比较,观察结果见表1。 表1 负压封闭与传统换药临床效果观察
3 讨 论
创面负压吸引治疗是修复和覆盖软组织创面的一种新治疗技术，国内外大多通过使用聚乙烯醇明胶海绵组成的医用高分子复合材料填塞创腔，引流管位于海绵与医用高分子膜中间，使用气密的医用高分子膜覆盖创面，同时应用负压。这一治疗方法应用较广，但最好的应用应该是作为一种外科辅助性的关闭难治性创面的方法,但费用较多，治疗时间较长,并且也不是总有效;较实际的用途是快速改变创面状况，为后期的外科创面关闭做准备〔1〕。20世纪70年代苏联已有应用负压治疗难愈性创面的报道;1985 年 Chariker和Jeter首先用于腹部外伤后合并肠瘘的治疗，效果得到肯定并被推荐到各种软组织缺损和感染的临床治疗中。随着VS在慢性难愈性创面应用研究的不断深入，目前已从细胞分子水平部分阐述了损伤创面局部负压封闭对促进肉芽组织生长和加快创面愈合的机制，石冰等〔2〕利用 RTPCR方法测定MMP1、MMP2 和MMP13 mRNA的表达情况，并对其定量结果进行统计学分析发现创面负压封闭通过抑制 MMP1、MMP2、MMP13的 mRNA表达进而抑制MMP1、MMP2、MMP13的蛋白合成，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合。
笔者选择性地对老年性难愈性创面按常规处理较为困难的患者采用VS疗法，认为VS优点显著:(1)负压吸引减轻水肿。创面愈合过程中炎症及免疫中介性因子使血管扩张，内皮间隙增大，体液渗出到组织间隙;同时受伤的血管及淋巴组织也向创面渗出血液及液体,负压吸引清除细胞外周的渗出液和创面分泌物，改善局部循环及供氧。(2)清除有害的酶。创面中存在金属蛋白酶、胶原蛋白酶与其他来源于炎症细胞、细菌的蛋白酶，这些蛋白酶降低蛋白合成，减少生长因子分泌;负压吸引可以移走创面表面渗液与细菌，改善创面生长的微环境;(3)负压封闭引流可保持 5～10 d，不需要更换敷料，减轻了频繁换药给病人带来的痛苦及医护人员的工作量。(4)在局部创面或创腔冲洗和清创后使用VS治疗，能缩小缺损面积，缩短修复时间，消除已有的感染，为皮瓣转移、植皮等后期处理创造了条件。
使用 VS时需注意:①早期合理应用：对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效。②对重度感染创面、恶性肿瘤创面、血管栓塞性创面等不适合采用。③配合抗感染治疗。④补充营养需要。⑤使用VS中吸引管道连续负压吸引后发生塌陷，或因封闭漏气导致负压丢失，应及时更新管道或重新封闭，以免影响治疗效果。⑥因吸出液含有较多蛋白，应每天用糜蛋白酶冲洗管道以免堵管。⑦如发现漏气，则揭膜后重新消毒更换。
【参考文献】
1 Charles H.Thorne.Grabb & Smith′s Plastic Surgery〔J〕.6th Edition.Philadelphia,USA：Lippincott Williams &Wikins,a Wolters Kluwer business,2007：27.
2 石 冰，陈绍宗，张 萍，等.封闭负压引流技术对人肉芽创面中MMP1、MMP2、MMP13 mRNA 表达的影响〔J〕.中华整形外科杂志，2003;19(4)：27981.
