逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复踝部软组织缺损

　　作者：罗和源，孟 宏，黄建华，方向京，黄远清 作者单位：广东惠州市中心人民医院创伤整形外科，广东惠州 516001

　　【摘要】 目的 了解逆行腓肠神经营养血管皮瓣在足踝部软组织缺损中修复的临床效果。 方法 采用腓肠神经营养血管为蒂逆行岛状筋膜皮瓣修复踝部、足跟软组织缺损和或骨、肌腱外露创面共34例。皮瓣切取范围5 cm×7 cm～10cm×18cm，蒂长5～10 cm。10例经皮下隧道转移，24例经明道转移。结果 34例术后皮瓣全部成活，创面一期愈合，2例皮瓣远端部分淤血坏死，经清创换药后创面愈合。术后27例经3个月至4a随访，皮瓣外观、质地、弹性佳，踝关节功能恢复良好;皮肤感觉有所恢复，两点分辨率在9～16mm，平均13mm。结论 逆行腓肠神经营养血管蒂岛状筋膜皮瓣血供确切，容易定位，手术步骤简单，不需牺牲小腿主要动脉，且皮瓣成活率高，质量好。

　　【关键词】 足踝部;软组织缺损;腓肠神经营养血管皮瓣;皮瓣

　　Reversed sural neurovascular fasciocutaneous flap for repair of soft tissue defect of ankle and foot

　　LUO Heyuan, MENG Hong, HUANG Jianhua, FANG Xiangjing, HUANG Yuanqing (Department of Trauma and Plastic Surgery, Central People's Hospital of Huizhou, Huizhou 516001, China)

　　Abstract:Objective To observe the clinical effect of reversed sural neurovascular fasciocutaneous flap for reconstruction of soft tissue defect of ankle and foot.Methods Thirtyfour patients with soft tissue defects in the ankles and feet were repaired by using reversed sural neurovascular fasciocutaneous flap. The flap area ranged from 5 cm×7 cm to 10 cm×18 cm, and the length of pedicle from 5 cm to 10 cm.Ten flaps were transfered subcutaneously,while 24 cases were per cutem.Conclusion This flap has several merits for repairing soft tissue defect of ankle and foot:sufficient blood supply without sacrifice of major arteries,easy to design and dissect,high survival rate and excellent quality.

　　Key words: ankle and foot; soft tissue defect; neurovascular fasciocutaneous flap; flap

　　足、踝关节外伤后造成关节或深部组织如跟腱及骨外露;跟骨及内踝骨折行钢板内固定后组织坏死，钢板外露;踝关节重度烧伤后造成的关节瘢痕挛缩畸形，严重影响关节功能，行瘢痕切除矫正后也常有深部组织外露。上述情况的修复均较困难。逆行腓肠神经营养血管皮瓣不损伤下肢的主要血管，且其旋转弧度大，血供可靠。2000年1月至2007年12月，我科应用腓肠神经营养血管为蒂逆行岛状皮瓣修复足、踝关节损伤后深部组织外露患者34例，疗效满意，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组34例，男25例，女9例;年龄最大65岁，最小5岁，平均年龄35岁;致伤原因：骨折内固定术后6例，摩托车轮绞伤4例，压榨伤3例，电烧伤6例，重度烧伤8例，慢性溃疡7例;瘢痕挛缩造成关节功能受限时间最短1个月，最长24个月，平均6个月。缺损面积最小4 cm×6 cm,最大10 cm×16 cm。皮瓣面积5 cm×7 cm,最大10 cm×18 cm，蒂长5～10 cm。

　　1.2 方法

　　1.2.1 皮瓣设计 对足踝关节开放性损伤及瘢痕挛缩畸形者先进行畸形的矫正，使踝关节固定于中立位，确定创面大小，以腓肠神经营养血管为蒂逆行筋膜皮瓣修复创面。皮瓣旋转点位于外踝尖上5 cm范围，也可在术前用超声多普勒探测腓动脉肌间隔皮支或外踝后动脉穿支穿出部位，确定皮瓣旋转点;皮瓣的轴心线是腓肠神经的行走路线:月国窝横纹中点与外踝尖及跟腱水平距离中点连线，然后根据缺损区的大小和形状在小腿后外侧设计皮瓣，皮瓣呈网球拍状，较创面大约10%。其前界不超过腓骨前缘，但后界可越过后正中线，近端可达小腿中上1/3交界处。根据旋转点至缺损区的距离设计皮瓣蒂部的长度，蒂部应略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离，以减轻皮瓣蒂部的受压。

　　1.2.2 皮瓣切取及移植 切开皮瓣的近端，达深筋膜下，分离找到腓肠神经内外侧皮神经及小隐静脉，利刃切断，结扎静脉，将皮神经及营养血管、浅静脉包含在皮瓣内，将深筋膜与皮肤缝合数针，再向远端分离，切开皮瓣两侧，剥离平面在深筋膜下，在皮瓣蒂部保留宽约l.5 cm皮肤，在其两侧向外剥离，保留约1/3厚脂肪，其剥离范围约2～3 cm，筋膜蒂宽度约3 cm，在分离过程中见到小隐静脉近端可予结扎，在旋转点附近两侧斜向外切开深筋膜，形成腓肠神经及其营养血管的逆行岛状筋膜皮瓣。早期10例皮瓣蒂部不保留皮肤，经皮下隧道转移;近期24例设计成网球拍状，蒂部保留皮肤，皮瓣通过明道转移到踝关节周围的创面。皮瓣下放置引流胶片或者负压引流管以防止皮瓣下血肿形成，供瓣区向两侧游离后如果无法直接缝合，则在大腿切取中厚皮片移植修复。术后石膏托固定踝关节于中立位，抬高患肢30°。

　　2 结果

　　本组34例皮瓣术后全部成活，创面一期愈合30例，4例皮瓣在术后出现远端1/3淤紫、肿胀(2例经放血和换药后愈合;2例皮瓣边缘出现小部分坏死，经换药后创面二期愈合)。皮瓣愈合后，指导患者早期进行关节功能锻炼。术后失访7例，27例获得3个月到4a的随访，其中25例皮瓣外观、质地、色泽及弹性好;2例出现皮瓣溃疡，经换药后愈合，更换大一号鞋子后无复发。术后关节活动恢复正常24例;2例踝关节功能部分受限，但已恢复行走功能，无明显跛行;1例因瘢痕挛缩病程达2a，术后跛行较前有改善。皮瓣的皮肤感觉有所恢复，两点分辨率在9～16 mm，平均13 mm。

　　典型病例：某女性患者，17岁，因左跟骨骨折行内固定术后软组织坏死并钢板外露1周，行左侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转移修复术。术后1个月皮瓣成活良好。如图1所示。

　　3 讨论

　　足踝关节周围的软组织较菲薄，移动性差，其损伤后易引起皮肤组织缺损及深部组织如跟腱、跟骨裸露，造成修复困难，是修复重建外科的难题之一。过去常采用比较保守的方法，首先经过长时间换药，待创面肉芽生长后再行游离植皮手术，此法不仅病程长，也造成关节韧带、关节囊挛缩，致使踝关节变得僵硬;植皮片也容易发生挛缩且易被磨损、破溃，严重影响踝关节的屈伸功能;另外，跟腱长时间暴露还造成部分腱性组织坏死，影响跟腱的强韧度。采用皮瓣移植早期修复创面，对保持踝关节功能具有重大意义。既往已有采用游离皮瓣及交腿皮瓣修复此处的案例，但是游离皮瓣移植技术要求高，手术时间长，风险较大;且采用交腿皮瓣修复时受术者体位辛苦，需两次手术，住院时间长，费用高。逆行腓肠神经营养血管皮瓣的出现则提高了足踝损伤的修复质量和效果。

　　3.1 腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础

　　Masquelet等[1]及Bertelli等[2]研究发现任何一条皮神经必然有营养血管相伴行, 此营养血管在营养皮神经的同时, 还发出分支供养相应区域的皮肤。此后，不断有学者根据此理论基础设计皮神经营养血管蒂皮瓣，并成功应用于临床。钟世镇等[3]认为，在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。因此，笔者认为切取皮瓣时位于深筋膜下是必要的。

　　3.2 腓肠神经营养血管皮瓣设计要点

　　拟切取的皮瓣应依据缺损区位置、大小及形态设计，且应较缺损区大10%，以减轻缝合张力，利于血液循环。腓肠神经的血供属多源节段性血供，其主要营养血管有上段月国动脉发出的腓肠浅动脉，分节段性供血，与来源于腓动脉肌间隔穿支、胫后动脉的肌皮支互相交通。孟宏等[4]的研究提示营养腓肠神经最低且出现较多的穿支主要集中在外踝尖上5cm及7cm的位置，且有伴行静脉。保证皮瓣旋转点以远有丰富的血管吻合支是皮瓣成活的关键，若旋转点太靠近端，皮瓣的切取面积有限，软组织缺损区远端难以修复或者张力太大;若皮瓣旋转点太靠远端，则皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不丰富而导致皮瓣远端部位供血不足或回流受阻。因此，宜将皮瓣的旋转轴点设计在外踝尖上5 cm，本组病例皮瓣旋转点全部在外踝尖上5 cm。应注意的是基于腓肠神经营养血管穿支位于腓骨附近，如果合并腓骨远端有骨折或者挫伤的病例则不考虑使用此皮瓣。

　　皮瓣的轴心线是腓肠神经的行走路线:月国窝横纹中点与外踝尖及跟腱水平距离中点连线，大致为腓肠神经与小隐静脉的体表投影;皮瓣的前界不超过腓骨前缘，后界可越过后正中线，近端可达小腿中上1/3交界处。皮瓣的蒂部应略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离，以减轻皮瓣蒂部的扭转。目前认为逆行皮瓣的回流是通过“瓣膜失活途径”和“迷宫途径”回流方式实现的[5]，二者相辅相成，一般能满足皮瓣的成活。但这是非生理性的，在蒂部术后肿胀、受压等情况下，常不能满足需要，静脉回流受阻甚至出现静脉危象。皮瓣出现明显肿胀、水泡，甚至坏死。本组病例术后均有不同程度的肿胀、淤血，提示存在静脉回流障碍。因此，皮瓣蒂部宽度最好是3 cm左右，因为有较多的软组织提供了更多的迷路途径，利于静脉回流，亦利于皮瓣旋转和转移。

　　关于是否结扎皮瓣中的小隐静脉，目前尚无一致认识。本组病例提示结扎小隐静脉不会影响皮瓣的成活和回流，反而可改善皮瓣回流，减轻皮瓣术后水肿。与张世民等[6]的研究结论相似。

　　本组病例中早期10例皮瓣是通过皮下隧道转移，术后4例出现皮瓣远端肿胀、淤紫，经针刺放血和换药后仍有2例二期愈合。考虑是皮瓣蒂部受压所致，因为小隐静脉已经被切断。此后24例皮瓣皆设计为网球拍状，蒂部保留约1.5～2 cm皮肤并经明道转移，结果皮瓣仅出现肿胀，无淤紫、水泡及坏死情况出现。皮瓣的改良设计既减轻皮瓣蒂部受压，又不会影响蒂部供瓣区的直接缝合。

　　3.3 逆行腓肠神经营养血管皮瓣的优缺点

　　该皮瓣的应用有以下优点: ⑴腓肠神经位置恒定，沿其行走路线设计、 切取皮瓣简单易行;⑵皮瓣蒂长，旋转弧度大，最大可达180°;⑶不牺牲主要血管, 尤其在糖尿病足慢性溃疡创面修复中，切取小腿内侧皮瓣需牺牲胫后动静脉,在血管已存在狭窄等病变情况下可能危及足部血供,导致严重后果;⑷切取范围大,供区隐蔽。缺点是不能修复到前足缺损的创面且容易产生足外侧区感觉麻木。但瑕不掩瑜，逆行腓肠神经营养皮瓣仍是修复小腿远端、足踝部软组织缺损较理想的手术方法。

　　【参考文献】

　　[1] Masquelet A C,Romana M C,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the Sensitive superficial nerves:Anatomic study clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):11151121.

　　[2] Nakajima H, Imanishi N, Fukuzumi S, et al . Accompanying arteries of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities: anatomical study and a concept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap[J]. Plast Reconstr Surg,1998,102 (3) : 779791.

　　[3] 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):3739.

　　[4] 孟宏，黄建华，方向京，等.腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27(4)：293295.

　　[5] 马涛,徐永清,李军,等.逆行血供皮瓣静脉逆流机制的研究与进展[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(9):758761.

　　[6] 张世民,顾玉东,李继峰.浅静脉干不同处理方法对远端带蒂皮瓣影响的实验研究[J].中华手外科杂志,2003,19(1):3638.