掌背动脉逆行筋膜瓣加植皮术修复指背侧软组织缺损
发表时间：2010-06-25 浏览次数：514次
作者：高伟业，谢龙魁，容杰良，范景光，周勤 (珠海香洲金鼎医院，广东 珠海 519085)
摘要： 总结应用掌背动脉逆行筋膜瓣加植皮术修复指背侧软组织缺损的临床经验和体会。本组均创面Ⅰ期愈合，术后患指指间关节活动良好,临床治疗效果理想。
关键词： 手指损伤; 软组织缺损; 筋膜瓣; 植皮术
2000年10月～2004年9月我院采用掌背动脉逆行筋膜瓣加植皮术修复手指背侧皮肤缺损23例25指，术后效果良好。
临床资料
1 一般资料
本组共23例25指，其中男性15例17指，女性8例8指; 年龄15～36岁，平均24.5岁。25指中，食指9指,中指13指,环指3指。致伤原因： 机器绞伤13例，电锯伤5例，切割伤3例，热压伤2例。创面(3.2×1.5)cm2～(4.8×2.2)cm2，均为指背皮肤软组织毁损，伸肌腱外露,缺损位于近节指背15指,中节指背6指,跨关节4指。
2 手术方法
2.1 设计： 带第1掌背动脉的逆行筋膜瓣旋转点位于第2掌骨背面桡侧缘，轴心线为鼻烟窝至第2掌骨背面桡侧缘连线; 带第2、3、4掌背动脉的筋膜瓣旋转点位于指蹼中点近侧1.5cm，轴心与掌骨长轴平行; 解剖平面为骨间背侧肌肌膜深面。筋膜瓣最大切取边界： 腕背横纹至指蹼，血管轴心旁开2.0cm。按受区情况设计筋膜瓣的切取位置和形状。
2.2 修复： 沿轴线做S形切口，切开皮肤，在浅静脉浅面锐性分离皮肤，按设计形状完成筋膜瓣的表面分离; 在骨间背侧肌肌膜下分离筋膜瓣深面，保留蒂宽有1.2～1.5cm。翻转覆盖创面后缝合固定，注意调整张力，避免对血管蒂的过度牵拉。取全厚皮片植皮固定于筋膜瓣表面，调整皮片紧贴筋膜瓣。
3 结果
本组25指中，22指创面Ⅰ期愈合，3指皮片部分坏死,其中2例为中指近节指背软组织大面积缺损,1例为跨关节缺损，经换药后，创面愈合。术后随访3～6个月，患指近侧指间关节活动范围为80～90°，愈合创面两点辨别觉4～8mm，平均6mm。
讨论
1 解剖学基础
第1掌背动脉在鼻烟窝处发自桡动脉，沿第2掌骨背面桡侧缘，行于第1骨间背侧肌表面、深筋膜深面，在掌指关节桡侧延续为指背动脉，在掌指关节处与食指桡侧指固有动脉或分支相连，可逆行供给掌背动脉血液。第2、3、4掌背动脉由掌深弓的近侧穿支和腕背动脉网发出的交通支吻合而成，行于各骨间背侧肌浅面、深筋膜深面，在指蹼背侧向远端延续为指背动脉。在指蹼附近有掌心动脉的远侧穿支注入掌背动脉，各掌背动脉末端在距指蹼皮肤游离缘1.5cm内，均有1条恒定的吻合支与指掌侧总动脉或分支相连，可逆行供给掌背动脉血液。第1、2、3、4掌背动脉均有较细的伴行静脉及不完全伴行的较粗大浅静脉，可供筋膜瓣静脉血液回流[1，2]。深筋膜瓣的供血系统均衡分散，其赖以成活的供血来源，主要依靠蒂部的血管侧支吻合系统。
2 优缺点
对于指背侧创面的修复，常用交臂皮瓣或邻指指背筋膜瓣加游离中厚皮片移植等方法修复,术后需特殊体位固定，可能导致指间关节僵硬，而且需要2次手术断蒂。本方法术后患指近侧指间关节功能恢复良好,手指外观佳,并有Ⅰ期修复，操作简单、修复创面大等优点(图1、2)。对于合并有指腹皮肤缺损的病例,本方法修复效果不甚理想。
图1 左环指指背软组织缺损术前观 (略)
图2 术后3个月外观(略)
3 注意事项
(1) 筋膜瓣蒂部旋转点以距指蹼皮肤游离缘1.5cm内为标准，以免损伤吻合支。(2) 蒂部不受压，植皮时调整至适当张力即可，不打包加压。本组3例皮片部分坏死是由于修复的创面较大而不规则,要调整整块皮片至适当张力存在一定的困难。我们的体会是植皮的皮片要足够大,勉强缝合的皮片肯定会影响筋膜瓣的血运,导致修复失败。
参考文献：
[1] 徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1996.245-249.
[2] 裴国献，王澍寰，钟世镇，等.显微手外科学[M].山东：山东科学技术出版社，1999.315-317.
