谷氨酰胺对严重烧伤后肠黏膜和机体免疫功能保护作用的临床观察

　　作者：马晓菁，马兵，谢东珊，程大胜，夏照帆，朱世辉 作者单位：1. 第二军医大学长海医院烧伤科，上海 200433;2. 中国人民解放军第96425医院，陕西宝鸡 721013

　　【摘要】目的 探讨谷氨酰胺对严重烧伤患者肠黏膜屏障作用的影响。方法 将入选的严重烧伤病例分为对照组和治疗组，治疗组伤后应用谷氨酰胺颗粒10g口服，3次/d，对照组接受安慰剂。于烧伤后第1、3、7、14天检测各组患者外周血二胺氧化酶(DAO)、D乳酸、血清IgG、IgM、CD4+/CD8+及转铁蛋白。结果 与对照组相比，治疗组烧伤后外周血DAO和D乳酸水平无明显增高，在第7、14天均显著低于对照组;烧伤后第14天血清IgG、IgM、CD4+和CD4+/CD8+均显著高于对照组;烧伤后第7、14天转铁蛋白水平亦高于对照组。结论 应用谷氨酰胺能够对严重烧伤后肠黏膜屏障起到保护作用，同时也能在一定程度上促进患者免疫功能和营养状态的改善。

　　【关键词】 谷氨酰胺 烧伤 肠黏膜 免疫功能 二胺氧化酶 D 乳酸

　　Clinical study on the protective effects of glutamine on intestinal mucosa　and body immunity after severe burns

　　MA Xiaojing, MA Bing, XIE Dongshan, CHENG Dasheng, XIA Zhaofan, ZHU Shihui

　　1. Burn Department of Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433; 2. No. 96425 Hospital of PLA, Baoji 721013, China

　　ABSTRACT: Objective To study the function of glutamine in maintaining intestinal mucosa barrier in patients with severe burns. Methods The cases of severe burns enrolled in this study were randomly divided into treatment and control groups. The patients in the treatment group took 10 grams of glutamine orally three times daily but those in the control group took the same dose of sodium chloride as placebo. Indexes including diamine oxidase (DAO), Dlactate, IgG, IgM, CD4+/CD8+ and transferrin were measured on days 1, 3, 7 and 14 after burns. Results Compared with those in the control group, the levels of DAO and Dlactate in the treatment group did not change obviously, but significantly decreased 7 and 14 days after burns. The values of IgG, IgM, CD4+ and CD4+/CD8+ were significantly higher than those in the control group on the 14th day; the level of transferrin was also higher than that in the control group on days 7 and 14. Conclusion Administration of glutamine will be beneficial to maintaining the barrier function for intestinal mucosa after severe burns, and the immune function and nutritional condition of patients will also be improved to some extent.

　　KEY WORDS: glutamine; burns; intestinal mucosa; immune function; diamine oxidase; Dlactate

　　严重烧伤引起的全身应激反应和肠黏膜屏障的破坏，可进一步引起肠道细菌移位、内毒素血症的发生，失控性炎症反应可进一步诱发脓毒症和多器官功能不全(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，导致患者不良转归。因此，在严重烧伤后，保护肠黏膜的屏障作用，防止肠道细菌、内毒素移位具有重要临床价值[1]。谷氨酰胺是机体含量最丰富的氨基酸，约占全身游离氨基酸的一半以上。谷氨酰胺既可为氨基酸、蛋白质和核酸的合成提供氮源，又可像葡萄糖一样提供能量。严重烧伤后，由于机体对谷氨酰胺需求量大大增加，肠道对其代谢也明显增强，可能会导致体内谷氨酰胺不足[2]。我们将谷氨酰胺应用于严重烧伤治疗，观察其对患者烧伤后外周血二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)、D乳酸、免疫功能和代谢营养状况等指标的影响，探讨该药物对肠黏膜屏障保护作用的可能机制，评价其临床治疗作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　选取2005年5月～2007年5月严重烧伤后6h内入本院烧伤重症监护室(BICU)的重度烧伤患者30例(50% TBSA≥烧伤总面积≥30% TBSA);性别不限，年龄14～50岁;排除原有严重心、肺、肝、肾等疾病的病例。研究计划经本院伦理委员会讨论通过，患者或家属均签署知情同意书。

　　1.2 研究设计

　　入选患者随机分为对照组和治疗组，每组各15例。入选患者均在入院即刻给予生命体征监护和相应支持治疗，烧伤后24h内均禁食，根据烧伤面积、体重，按照Parkland公式进行复苏补液。治疗组接受谷氨酰胺(由重庆药友制药有限责任公司提供，商品名为安凯舒)治疗，10g，3次/d，口服;对照组接受安慰剂，持续给药至伤后14d。所有患者分别于烧伤后24h、3d、7d、14d凌晨6时留取空腹静脉血标本进行检测。

　　1.3 观测指标及方法

　　1.3.1 肠黏膜屏障功能指标的检测

　　①DAO含量测定：应用分光光度法检测外周血DAO含量(邻芳胺、盐酸腐胺和二胺氧化酶等试剂购自Sigma公司，辣根过氧化酶和磷酸缓冲液购自国药集团化学试剂有限公司)。②外周血D乳酸的测定: 采用改良的酶学分光光度法(含NAD的碳酸盐缓冲液，D乳酸脱氢酶购自Sigma公司)。

　　1.3.2 免疫功能指标的检测

　　①用流式细胞仪测定血清CD4+、CD8+细胞比例 (单克隆抗体及细胞溶解剂均为BioRad公司产品)。②应用速率散射比浊法检测血清免疫球蛋白IgG和IgM水平(Beckman Array公司360型散射比浊仪，IgG和IgM试剂购自Beckman公司。)

　　1.3.3 营养状况指标的检测

　　①血清转铁蛋白：采用免疫散射比浊法(试剂购自Dade公司)。②血清白蛋白测定: 采用溴甲酚绿比色法(试剂购自国药集团化学试剂有限公司)。

　　1.4 统计学分析

　　所有检测数据以均数±标准差(±s)表示，采用SPSS13.0统计软件进行分析。组间差异采用方差分析，区组间两两比较用Dunnettt检验，检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 病例的一般情况

　　入选的30例患者中，男21例，女9例;年龄17～49岁，平均(30.6±9.4)岁; 烧伤面积32%～48% TBSA，平均(40.6±6.3)% TBSA。两组患者性别、年龄及烧伤面积无显著性差异。

　　2.2 肠黏膜屏障功能指标的改变

　　随着时间的延长，对照组血DAO值逐渐上升，烧伤后第3、7、14天DAO分别为(6.058±3.312)u/L、(6.215±3.883)u/L和(6.820±2.104)u/L，均比第1天[(3.432±1.660)u/L]有显著增高(P<0.05);而治疗组在烧伤后10d内DAO基本无显著变化，与对照组比较其外周血DAO在烧伤后3、7、14d[(3.344±2.074)u/L、(3.507±2.502)u/L、(3.221±2.780)u/L]]均显著低于对照组(P<0.05，图1)。

　　对照组血D乳酸在烧伤后呈上升趋势，烧伤后14d血D乳酸水平[(10.217±4.109)mg/L]显著高于烧伤后1d[(8.171±4.197)mg/L，P<0.05];而治疗组在应用谷氨酰胺后，其血D乳酸水平呈下降趋势，烧伤后7、10d的D乳酸水平[(6.695±3.088)mg/L、(6.317±2.857)mg/L]显著低于烧伤后1d[(9.314±4.373)mg/L，P<0.05]，同时，也低于对照组的水平[(9.125±3.040)mg/L、(10.217±4.109)mg/L，P<0.05，图2]。

　　2.3 免疫功能指标的变化

　　烧伤后对照组血清IgG水平没有明显变化，但IgM水平在烧伤后第7、14天显著增高，而治疗组IgG和IgM水平均在第7天开始显著增高，并且第14天时显著高于对照组。对照组CD4+和CD8+淋巴细胞及其相对比值(CD4+/CD8+)在烧伤后14d内均没有显著变化;而治疗组在烧伤后第7天始CD4+淋巴细胞数量明显增高，第14天时显著高于对照组，同时，CD4+/CD8+值在烧伤后第3天开始显著上升，第7天时显著高于对照组(表1)。表1 严重烧伤患者应用谷氨酰胺后免疫功能指标的变化(略)

　　2.4 营养状况指标的评价

　　两组患者血清白蛋白水平在烧伤后逐步升高，烧伤后第3、7、14天均高于烧伤后第1天，但两组在同一时相比较无显著差别。治疗组血清转铁蛋白水平在烧伤后亦逐渐升高，第3、7、14天的水平[(1.835±0.330)mg/L、(1.931±0.225)mg/L、(1.998±0.104)mg/L]均明显高于第1天[(1.192±0.318)mg/L，P<0.05]，在烧伤后第7、14天的水平也显著高于对照组[(1.370±0.330)mg/L、(1.362±0.085) mg/L，P<0.05，图3]。

　　3 讨 论

　　DAO是人类和所有哺乳动物肠黏膜上层绒毛细胞胞质中具有高度活性的细胞内酶，该酶在小肠黏膜上层绒毛中含量高、活性强，在其他组织中则含量少、活性低。肠黏膜细胞受损、坏死后该酶释放人血，导致血DAO活性增高，因此可通过测定其在外周血中变化，反映肠黏膜损伤程度。而D乳酸是胃肠道固有细菌的代谢终产物，哺乳动物体内不具备将其快速代谢分解的酶系统，当肠黏膜损伤后，大量D乳酸通过损伤肠黏膜吸收入血，因而血中D乳酸水平的上升可反映肠黏膜通透性的增加和损伤程度加重。有学者通过动物实验研究发现，应用谷氨酰胺确实能够对败血症大鼠模型的肠道屏障功能起到一定的保护作用。本实验研究发现，严重烧伤后血DAO和D乳酸水平逐渐增高，但应用谷氨酰胺后，DAO变化不明显，D乳酸反而出现了下降趋势，而且DAO和D乳酸水平在烧伤后1周均显著低于对照组，与前述其他研究结果相符合，说明谷氨酰胺的应用确实减轻了肠黏膜的损伤，起到了对肠黏膜屏障功能的保护作用。

　　机体在正常状态下，免疫功能的维持有赖于各种免疫细胞，特别是T细胞亚群CD4+细胞和CD8+细胞之间的相互协作或相互制约，以产生适度的免疫应答。严重烧伤可导致机体免疫功能紊乱甚至抑制，其免疫抑制程度与烧伤严重程度、急性炎症反应强度成正比，表现为淋巴细胞数量减少，功能降低，血浆免疫球蛋白水平下降，CD4+细胞减少，CD4+/CD8+比值降低等。动物实验研究表明，谷氨酰胺的应用能够提高大鼠肠缺血再灌注后肠黏膜免疫屏障功能，其CD8+、CD4+及CD4+/CD8+等指标在用药后明显上升。本研究结果表明，患者严重烧伤后给予谷氨酰胺，在烧伤后1周血清免疫球蛋白水平显著增高，并在第14天显著高于对照组，同时CD4+的淋巴细胞数量和CD4+/CD8+比值也出现了相同的变化。从这些结果看，应用谷氨酰胺后患者的免疫功能和免疫状态都得到了明显的改善。

　　严重烧伤后体内发生以高代谢、高分解为特征的应激反应。此时，蛋白质分解代谢加速、合成代谢障碍导致大量蛋白质丢失和出现负氮平衡，机体对于营养底物的利用率下降，所提供的营养底物得不到充分利用反而可能增加机体的代谢负荷，造成代谢紊乱和内稳态失衡。本研究观察了严重烧伤患者血清转铁蛋白和白蛋白的变化，发现应用谷氨酰胺后血清转铁蛋白水平逐步增高，并在烧伤后1周明显高于对照组，说明谷氨酰胺的应用确实可以改善严重烧伤患者的营养状态和对营养底物的利用能力。至于血清白蛋白变化不明显，主要考虑与患者在烧伤后根据检验结果不同程度地补充了外源性血浆白蛋白有关。

　　总之，通过研究我们认为，在严重烧伤患者早期救治过程中，应用谷氨酰胺可以降低血DAO和D乳酸水平，说明其对肠黏膜屏障功能具有一定的保护作用;同时应用谷氨酰胺后，血清IgG、CD4+/CD8+的变化和血清转铁蛋白水平升高，均提示其在一定程度上改善了患者全身免疫功能和营养代谢状态。因此，我们推测谷氨酰胺的早期应用对严重烧伤肠黏膜屏障功能具有明确的保护作用。

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