大面积深度烧伤自体微粒皮同种异体皮移植治疗体会
发表时间：2009-12-25 浏览次数：682次
作者：孙文科 作者单位：长春市中心医院烧伤外科，吉林 长春
【关键词】 深度烧伤；自体微粒；头皮；同种异体皮；移植
1998年5月～2007年5月，我院共收治大面积深度烧伤（70%TBSA深Ⅱ度以上）患者29例，其中23例采用自体微粒皮覆盖同种异体皮移植术，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组患者23例，男19例，女4例；年龄16～75岁。烧伤总面积为70%～95%，TBSA平均（79±6）%，其中深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅲ度以上面积为65%～83%，平均为（73±10）%。烧伤原因：火焰烧伤13例，热液烫伤9例，水泥烧伤1例。采用四肢1～2次性切（削）痂自体微粒皮覆盖异体皮移植术，四肢切（削）痂面积32%～45%，平均（35±8）%。共计59个肢体，供皮区均为头皮，供皮区和受皮区面积之比为1∶15，手术时间在伤后3～15d。
1.2 手术方法
1.2.1 取头皮制备微粒皮：用滚轴取皮刀或电动取皮刀取头皮，用含低浓度肾上腺素、普鲁卡因麻醉液作头皮下注射使其肿胀至苍白，量可达800～1 000ml，电动取皮刀刻度调至0.15～0.3mm，电动取皮刀（滚轴刀）应随头皮的弧度变化，始终与头皮保持角度为20°～30°，用力均匀，头皮取下后生理盐水清洗，去除残留毛发，在庆大霉素生理盐水中浸泡。用锋利剪刀剪制成＜1mm3的微粒皮（或皮浆）备用。
1.2.2 肢体创面切（削）痂：在使用止血带下切（削）除四肢的坏死痂皮及坏死组织，切痂层次在深筋膜浅面，至出现正常的鲜黄色脂肪颗粒。削痂致基底呈瓷白色，见创面有密集细小出血点。切（削）痂后电凝止血。创面用双氧水、生理盐水冲洗。盐水纱布覆盖。
1.2.3 大张异体皮复温、试样：大张异体皮置于45℃生理盐水中快速复温，用鼓式取皮机将真皮面残存脂肪组织剔除，按创面形状式样剪裁拼接后，用碘伏液浸泡消毒，之后用0.1%庆大霉素生理盐水溶液浸泡备用。
1.2.4 微粒皮附着于大张异体皮真皮面，制备：用不锈钢制成的悬浮矩形漏盘，规格35cm×45cm×2.5cm，盛水托盘规格40cm×50cm×4.0cm。将剪好的微粒皮悬浮于衬有真丝绸布的漏盘内，生理盐水淹埋，晃动后使皮粒漂浮并分布均匀，托起漏盘待水自盘底漏出，微粒皮沉落于盘面绸布上，此时大多数微粒皮表皮面向上，将上方附有微粒皮的真丝绸布面贴附在制备好的异体皮真皮面，轻轻均匀的按压后揭去绸布，皮粒则黏附在异体皮上，即大多数皮粒真皮面朝上，备用。如无漏盘等工具可制备更小颗粒微粒皮直接涂抹于大张异体真皮上，植于创面上不影响微粒皮成活率。
1.2.5 移植、固定、包扎：将真皮面黏附有自体微粒皮的大张异体皮移植于四肢切（削）痂创面，钉皮机或丝线缝合固定，间隔开孔，适度加压厚层敷纱包扎。未手术创面与术区碘伏纱布包扎隔离。
2 结果
本组23例患者中治愈19例，4例死于多脏器功能衰竭（MOSF）、严重感染、吸入性损伤（ARDS）。救治成功率为82.61% 。四肢一次性切 （削）痂者15例，四肢分两次切（削）痂者8例，总共切（削）痂微粒皮覆盖大张异体皮手术例数共31例。其中微粒皮成活率90%以上19例，80%以上11例，1例因创面积血或包扎固定不当约30%植皮成活不良，经再次手术植皮而愈。术后残余创面经1～2次自体片状刃厚皮或“邮票”植皮或换药封闭。头皮供区愈合良好。其中2例供皮区小范围头发稀疏，1例头皮供皮区出现轻度疤痕，其他病例头发光泽、生长密度如前，头皮无色素沉着、无疤痕形成。
3 讨论
治疗特重度烧伤难度大，以往死亡率高。强调大面积深度特重烧伤休克期尽早切痂早已成共识。大面积深度烧伤自体皮源严重不足，创面有效覆盖，切段外源性感染等是问题的关键。张明良 ［1］ 等首创自体微粒皮与大张异体皮移植术，为解决上述问题开辟了新的途径，临床工作中应用自体微粒皮加同种异体皮移植手术治疗大面积深度烧伤后，患者死亡率降低，治愈率大幅度提高。
休克期是烧伤死亡高发期，多脏器功能衰竭综合征、吸入性损伤、全身炎性反应综合征（SIRS）是主要的致死原因［2］ 。平稳渡过休克期后手术治疗是提高治愈率的关键之一。我们提倡早期充足的补液纠正隐匿性休克是抗休克成败的关键，抗休克治疗在条件允许下使用深静脉置管、中心静脉监测（CVP）、血气分析等补液及监测手段。补液量不能拘泥于公式。强调观察CVP及尿量的重要性。早期使用广谱有效抗生素预防严重脓毒症的发生，但防治全身感染最有效的方法仍是早期手术消灭创面清除感染源。如有吸入性损伤需气管切开，宜尽早进行，防止患者早期因吸入性损伤呼吸道梗阻死亡。休克期平稳渡过后，应在较完善监护措施下早期切痂（休克期）［3］ ，及早清除外源性感染源，减少细菌及毒素入血，减轻痂下水肿液及焦痂形成毒素对SIRS的加速和免疫抑制的加重及微血管内皮细胞的损伤，防止MOSF的发生。
手术时供区选择头皮（头皮无深度烧伤创面）解决了自体皮源不足的问题。头皮俗称自体“皮库”，血运丰富，供皮区创面愈合快,可多次取皮［4］。同时对自体微粒皮与大张异体皮移植术进行不断改善，制作微粒皮的皮片以薄中厚为佳，皮粒愈小，有效覆盖面积愈大，成活率愈高，供植比例在1∶15为佳，微粒皮（皮浆）加入适量的人生长激素和异体微粒皮，可促使创面愈合并，使愈后的创面弹性增强。异体皮最好选用新鲜的异体皮，保证异体皮的质量，可为自体微粒皮提供具有适宜温度、湿度、pH值和氧张力的生理环境，促进自体微粒皮成活、扩展。异体皮1周内保持成活，才能保证微粒皮得到充分的营养，保证成活率。虽然自体微粒皮覆盖大张异体皮移植术其效果不如自体皮片移植，愈后偶有创面亦起水泡，反复破溃，表面凸凹不平等缺点。术中可适量的脱细胞异体真皮，尽量使愈后创面平整，弹性及外型、关节活动度和皮温感觉较满意。
影响微粒皮移植异体皮覆盖及微粒皮、异体皮成活的因素除了年龄、烧伤面积和深度、是否合并吸入性损伤和烧伤休克渡过是否平稳外，手术时机、手术部位的选择、微粒皮的密度、创面感染情况和围手术期处理是保证手术成功的关键。
因大面积烧伤患者皮源不足，自体微粒皮覆盖大张异体皮移植术可用少量头皮制成微粒皮覆盖创面较大面积创面，是去除创面清除感染源防治全身侵袭性感染的有效可行的方法，是抢救患者生命，提高救治成功率的有效方法。
【参考文献】［1］ 张明良.微粒皮移植在大面积烧伤病人治疗中的应用［J］.中华整形烧伤杂志，1987，3（2）:100.
［2］ 盛志勇，杨红明.大面积烧伤后多脏器功能障碍综合征的临床防治［J］.中华外科杂志，2000，38:435.
［3］ 柴家科，郭振荣.根据临床指标对大面积烧伤病人施行休克期切痂植皮［J］.中华整形烧伤外科杂志，1999，15（4）:298.
［4］ 郭振荣，陆江阳.大面积烧伤植皮与供皮的选择［J］.人民军医，2001，44:21.
