应用足背皮瓣修复毁损性创面11例
发表时间：2009-12-09 浏览次数：684次
作者：陈昭宏 作者单位：福建医科大学 附属协和医院烧伤科，福州350001
【摘要】 目的探讨足背皮瓣在毁损性创面修复中的应用。方法应用足背皮瓣修复毁损性创面11例，其中带蒂皮瓣转移修复同侧小腿皮肤软组织缺损9例，吻合血管的游离足背皮瓣移植修复手背缺损2例（带肌腱的复合组织瓣1例）。结果皮瓣全部成活，2例游离足背皮瓣移植修复手背软组织缺损患者术后手功能及外观良好。结论足背皮瓣血管解剖相对恒定，修复创面后不臃肿，是修复毁损性创面较理想的皮瓣。
【关键词】 外科皮瓣 足 软组织损伤 烧伤 修复外科手术 皮肤移植
烧伤、外伤等创伤常有皮肤软组织的缺损，游离皮片移植与皮瓣移植是两种最常用修复方法，单纯的游离皮片移植无法修复毁损性创面。笔者19952005年广泛应用皮瓣修复深部组织缺损外露的创面，取得了良好的疗效，其中因足背皮瓣皮肤质地良好、修复创面后不臃肿、血管蒂长、血管口径粗等，特别适合行吻合血管的游离皮瓣移植，可制成带肌腱的复合皮瓣修复合并肌腱毁损的手背缺损。
1资料与方法
1.1对象毁损性创面11例，男性8例，女性3例，年龄（32.09±8.41）岁（18～43岁）。致伤原因：车祸外伤致小腿前下方大面积软组织缺损伴骨外露1例，手背电烧伤致手背软组织及伸指肌腱缺损1例，手背热压伤1例，小腿胫前热压伤骨外露3例，小腿胫前电烧伤胫骨外露5例。
1.2手术方法术前用美蓝在足背皮肤上标出血管分布、走行及需要切取的皮瓣范围，手术分切取皮瓣组和受区扩创组2组同时进行。先在趾蹼上方作横切口，直达腱膜表面，结扎并切断跖背静脉，在第1跖间隙远端可能出现第1跖背动脉，亦予以结扎切断，将其包裹于皮瓣中。沿皮瓣的内、外侧各作切口，深度在深筋膜表面和伸肌腱的腱周围膜表面。注意保护大、小隐静脉和足背浅静脉，以便在切断皮瓣的血供前有较多的静脉血管可供选择。从远端将皮瓣掀起，切断拇短伸肌腱，使拇短伸肌腱包含在皮瓣中。解剖分离第1跖间隙，解剖层次在骨间肌肌膜表面和拇短伸肌腱的深面间进行。在第1跖间隙的基底部结扎并切断足背动脉的足底深支及其伴行静脉。在足背动脉深面和跗关节表面分离足背动脉及其上方的皮瓣。应分离足够长度的足背动脉和大、小隐静脉。切开伸肌支持带，以便于向上方暴露胫前动脉，复合组织瓣应带上趾长伸肌腱。整块皮瓣（除动、静脉血管蒂以外）游离完毕，待受区准备妥善后予以断蒂并进行移植。切取足背皮瓣后，足背部的创面可采取中厚皮片移植覆盖修复。受区组：受区创面彻底清创，选择和足背动脉及大隐静脉口径相仿的动静脉行端端吻合[12]。
2结果
2.1带蒂皮瓣转移修复同侧小腿皮肤软组织缺损9例，吻合血管的游离足背皮瓣移植修复手背缺损2例（带肌腱的复合组织瓣1例）。设计皮瓣面积12 cm×10 cm～9 cm×10 cm。术后皮瓣全部成活，未见皮瓣血运障碍，伤口一期愈合，皮瓣外形佳，不臃肿。随访6个月～1年，外观及功能均良好。2例供瓣侧足趾较臃肿，经压迫套治疗后好转；1例供瓣区小创面经换药2个月愈合；其余8例供瓣区情况良好。
2.2典型病例男性，25岁。因右手背电弧烧伤致皮肤缺损、手功能障碍1 d入院。检查：右手背软组织缺损，面积11 cm×9 cm，深达肌腱，其中食指固有伸肌腱毁损，手活动功能受限，创缘红肿。因患者同时合并颅脑损伤和其他部位烧伤，入院后第15 d病情稳定后手术。考虑到创面已深达肌腱，伸指肌腱毁损，为了最大限度地保护手功能，选择和手背组织结构相类似的足背皮瓣（带肌腱的复合皮瓣）游离移植修复，皮瓣12 cm×10 cm。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。术后半年回访，手功能正常(图1)。
3讨论
足背皮瓣由足背动脉及大、小隐静脉提供血液
A:电烧伤感染手创面，肌腱外露坏死；B:游离足背皮瓣移植后5 d；C:术后7个月手功能及外观良好.
图1游离足背皮瓣移植修复手背毁损性创面
Fig 1The case of devaspated wound was repaired by the free dorsum pedis flap
循环。足背动脉是胫前动脉的延续，从踝关节前方经伸肌支持带深面到达足背，贴附于趾骨头、舟骨、中间楔骨及其韧带的背面前行，在第1跖骨间隙后端分为足底深支和第1跖背动脉。足背动脉及其分支都发出一些细支穿出深筋膜，分布于足背皮肤及皮下组织，这是足背皮瓣的主要血供来源[12]。
3.1足背皮瓣优点（1）供应足背皮瓣的足背动脉和大、小隐静脉外径粗大，易于解剖和吻合；（2）皮下脂肪层较薄，皮肤组织致密、韧性大、角质层较厚，耐磨耐压，易于塑形，是四肢外伤修复良好的软组织供区；（3）供应血管蒂长，使用方便；（4）可以连同趾短伸肌、腓浅神经合并移植，进行手功能的重建；（5）可连同趾蹼皮瓣、胫前皮瓣一并移植，成为串联皮瓣，修复多处缺损[34]。
3.2足背皮瓣移植的适应证（1）关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面且无法利用周围皮肤直接缝合覆盖时；（2）虽无深部组织缺损外露，但为了获得皮肤色泽、质地优良的外形效果，或为了获得满意的功能效果；（3）器官再造，如鼻、耳、阴茎、阴道再造；（4）慢性溃疡，特别是放射性溃疡、褥疮或其他局部营养贫乏很难愈合的伤口，可以通过皮瓣输送血液，改善局部营养状况，促进静脉回流，需要皮瓣转移覆盖[1]。福建医科大学学报2007年5月第41卷第3期陈昭宏等：应用足背皮瓣修复毁损性创面11例
3.3手术注意事项（1）术前必须首先检查是否确有足背动脉存在，胫后动脉有无损伤或阻塞，足背有无可供吻合的回流静脉，有条件者可在术前用超声多普勒探测足部血管，提供血管准确的走向、长度、内径及距皮肤表面的距离等，避免因血管变异导致的手术失败[5]。（2）术中切勿切除趾伸肌腱的腱周围膜。如腱膜受损伤，腱组织暴露，应设法应用邻近疏松组织覆盖，否则中厚皮片植皮后不易成活，或在成活后造成肌腱粘连，发生功能障碍。（3）术中足背静脉均被切除，足部静脉回流大大减少，术后常发生足部肿胀,术后应常规应用弹力绷带包扎肢体，一般2～3个月后恢复正常。
3.4足背皮瓣的缺点（1）皮瓣面积受足背范围限制，一般最大在15 cm×10 cm[1]。（2）皮瓣切取不在同一平面上进行，解剖相对困难。笔者的体会是大部分的手术操作是用“剪”的动作。（3）供区创面植皮延迟愈合，术后可能发生瘢痕摩擦疼痛、破溃或肌腱粘连等。
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