脑出血急性期舌象和血液流变学相关性研究

　　作者：符月琴,高长玉,吕素君,陈涛　　作者单位：1.海南省人民医院，海南海口570311;2.河北医科大学第二医院神经内科，河北石家庄050000;3.河北医科大学中医学院，河北石家庄

　　【摘要】 【目的】通过对脑出血急性期舌象与血液流变学指标的观察，探讨舌象和血液流变学指标的相关性。【方法】选择88例符合诊断标准的患者，在入院后24h内观察其舌色、舌苔及舌形，并检测血液流变学指标(全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度、红细胞压积及纤维蛋白原)，分析舌象和血液流变学两者的关系。【结果】胖舌组全血低切黏度显著高于瘦舌组(P<005);紫舌组、暗红舌组纤维蛋白原指标显著高于淡红舌组、红舌组(P<005或P<001);红/绛舌合并与紫/暗红舌合并比较，前者纤维蛋白原明显低于后者(P<001);舌苔与血液流变学指标组间比较差异无显著性意义(P>005)。【结论】紫、暗舌不仅是中医瘀血的标志，也是血液流变学指标增高的标志，舌象能反映血液流变学的一些变化;而血液流变学指标的测定对阐明舌色的形成原理具有一定价值，脑出血急性期纤维蛋白原升高可做为中医瘀血证辨论诊断的标志之一。

　　【关键词】 脑出血,舌象,血液流变学

　　舌诊，是中医望诊中的重要部分，是中医学在长期的医疗实践中，不断总结提高而形成的一种独特的诊断方法。血液流变学是近年来发展迅速的一门新兴学科，是研究血液及其形成成分在血液流动中其流动和变形的规律及其对血液循环乃至整个机体的影响的科学[1]。中医理论认为“心主一身之血脉”、“舌为心之苗”，指出舌与血脉密切相关。血即血液，脉即血管，血脉即指血液在血管里的流动。所以舌象与血液流变学关系密切，舌上血管最为密集、浅表，血液流变学的异常变化能客观地反映在舌象上。通过对肺心病、冠心病、肿瘤、脑梗死以及其他慢性病患者舌象和血液流变学相关性的研究，发现淡白、红、绛、青、紫舌有不同程度的血液流变学方面的异常，尤其青紫舌最为显著，可为瘀血和高黏血症的标志[2-6]。对有慢性病基础及颅内存在血肿的脑出血患者的舌象与血液流变学之间是否存在相关性,目前国内无文献报道。本研究拟通过对脑出血患者急性期舌象与血液流变学指标的观察，了解其相关性，利用微观辨证理论知识提高舌诊在急性期脑出血辨证中的作用。

　　1研究对象

　　11诊断标准

　　111脑出血诊断标准根据《中国脑血管病防治指南(2005)》制定的脑出血诊断标准[7]。

　　112中风诊断标准根据国家中医药管理局制定的行业标准和1986年中国中医药学会内科学会制定的中风中医诊断与疗效判断标准[8]。

　　12纳入标准符合上述中、西医诊断标准，可以观察到舌象，发病时间在2周内的脑出血患者。

　　13排除标准外伤、血液病、抗凝或溶栓药物引起的脑出血;蛛网膜下腔出血合并颅内血肿;不能打开口腔或因病情危重插管而不能观察到舌象的患者。

　　14病例来源纳入观察的脑出血患者共88例，均为海南省人民医院住院的患者。其中男61例，女27例;年龄30~84岁，平均(5845±1320)岁，其中30~49岁26例，50~59岁19例，60~69岁20例，70~84岁23例。既往病史及伴发疾病中，有高血压病史62例，冠心病史5例，糖尿病史9例，脑梗死病史38例，高血脂病史9例，肺结核病史1例。发病到观察时间：3d内有70例，3~7d有10例，7~14d有8例。

　　2研究方法

　　21观察指标

　　211舌象观察所有病例均于入院后24h内观察舌象。神志清醒者嘱患者仰卧位，将舌自然伸出，在充足自然光线或灯光下，由两位主治医师(有一名为中医师)职称以上的人员一起参照《中国舌诊大全》[6]上的附图观察其舌色、舌苔和舌体胖瘦，并逐一记录、填表。危重、昏迷病人打开口腔(必要时用开口器)在灯光下观察(确保同等条件)。

　　212血液流变学检测于入院时抽静脉血4mL(肝素抗凝)急查纤维蛋白原(FG)和红细胞压积(HCT)，采用美国贝克曼库尔特公司的ACL 7000TM全自动血凝仪测纤维蛋白原，采用日本东亚的全自动三分类血细胞分析仪(Kx-21)测红细胞压积;入院后第2天清晨空腹时取静脉血4mL(肝素抗凝)，立即送检，采用重庆大学维多生物工程研究所制造的FASCO-3010A全自动血液流变快测仪(Model FASCO型)测定全血黏度(WBV)[高切(HS)、中切(MS)、低切(LS)]、全血还原黏度(WBRV)(高切、中切、低切)、血浆黏度(PV)。

　　22统计学方法计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料用百分率表示，用SAS 612版软件进行统计处理。组间比较采用方差分析加Q检验、t检验(或t′检验)。

　　3结果

　　31舌形与血液流变学指标关系表1结果显示，胖舌组全血低切黏度显著高于瘦舌组(P<005)，与正常舌组比较差异无显著性意义(P>005);全血黏度(高、中切)、血浆黏度、全血还原黏度(高、中、低切)、红细胞压积和纤维蛋白原等指标组间比较均无显著性差异(P>005)。

　　32舌色与血液流变学指标关系表2结果显示，紫舌组、暗红舌组纤维蛋白原高于淡红舌组及红舌组(P<005或P<001)。此外，绛舌、紫舌、暗红舌组除红细胞压积外，全血黏度(高、中、低切)、血浆黏度、全血还原黏度(高、中、低切)、纤维蛋白原高于淡舌组，但组间比较无显著性差异(P>005);红舌组除纤维蛋白原外，全血还原黏度(高、中、低切)也偏低，但与其他组比较无显著性差异(P>005);绛舌组多数指标比红舌组偏高，与紫舌、暗红舌比较无显著性差异(P>005)。红舌和绛舌合并与紫舌和暗红舌合并比较，前者除红细胞压积、血浆黏度外，全血黏度(高、中、低切)、全血还原黏度(高、中、低切)、纤维蛋白原均低于后者，其中纤维蛋白原组间比较差异有显著性意义(P<001)。

　　33舌苔与血液流度变学指标关系表3结果显示，全血黏度(高、中、低切)、血浆黏度、全血还原黏度(高、中、低切)、红细胞压积和纤维蛋白原等指标各舌苔组比较，差异均无显著性意义(P>005)。

　　4讨论

　　微观辨证认为血液流变学异常是血瘀证的客观指标，血液流变学在瘀血证患者中也有不同程度的异常，如血液黏度增高、纤维蛋白原升高等，血液流变学的异常改变往往在器官组织血流减少，中、小动脉血管收缩、狭窄、硬化之前出现，因而更为敏感或较早地反映出瘀血证的发生。脑出血病人存在动脉硬化、狭窄等病理基础，且出血后颅内存在血肿，与中医血溢脉外、积存于体内而形成瘀血的理论相符。现代舌诊研究认为，舌黏膜固有层血管丰富，舌色与血管数目、管腔大小、血流速度和黏度密切相关，临床上舌色变化在一定程度上可以间接反映血液流变学异常。而通过对肺心病、冠心病、肿瘤、脑梗死以及其他慢性病患者舌象和血液流变学的研究[2-6]，发现淡白、红、绛、青、紫舌和暗舌有不同程度的血液流变学方面的异常：①淡舌患者的红细胞压积低下、血浆黏度降低、全血黏度降低和血沉增快;②红绛舌患者由于热逼血行或热盛伤津的不同，血液流变学改变有血浆黏度升高、红细胞压积下降、全血黏度降低或全血比黏度增高、红细胞电泳快、血沉减慢、红细胞压积偏高的不同，与纤维蛋白原的变化也有一定关系;③青紫舌患者的全血黏度升高、红细胞压积增高、红细胞电泳时间减慢、血浆黏度升高、血沉方程K值增大、纤维蛋白原升高、血小板聚集性增高，是血液黏度升高及血液浓、黏、聚、凝的反映，其中全血黏度是衡量紫舌和瘀血的很好指标;④暗舌患者在血液流变学上表现为不同程度的红细胞压积增高、全血黏度增高，提示有血液黏稠度增高的趋势;⑤胖大舌患者的红细胞压积明显升高，但全血黏度无明显变化，瘦小舌患者的红细胞压积明显降低，但全血还原黏度、全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原升高。脑出血病人的舌色为红、绛、暗、紫，从理论上说明急性脑出血病人的舌色与血液流变学指标之间应存在相关性。从表1~3可以看出，血液流变学指标与舌色、舌形确有关联性，而与舌苔无明显关联，与邢锦秀等[2]的研究结论一致，也与中医“气病察苔，血病观质”的理论相符。从舌形胖瘦看，胖舌组全血低切黏度显著高于瘦舌组，与正常舌组比较差异不明显，全血黏度(高、中切)、血浆黏度、全血还原黏度(高、中、低切)、红细胞压积和纤维蛋白原指标组间比较无明显差异，与邢锦秀等[2]结论不一致，估计与病例数较少有关，也可能与纳入研究的患者体质因素有关(中医理论认为胖人多痰湿，因痰凝经脉致血瘀)。从舌色看，紫舌组、暗红舌组多数指标偏高，其中纤维蛋白原指标显著高于淡红舌组及红舌组(P<005或P<001)，考虑与紫、暗舌主瘀，瘀阻血脉，血流缓慢，血液黏稠;红舌主热，热逼血行，血流加快;淡舌主虚，血细胞少而血黏度低等有关。绛舌主热盛，热盛伤津，津少血稠，故绛舌多数指标也高，与紫、暗红舌接近。红绛舌主热，热逼血行，血黏度低;紫暗舌主瘀，瘀阻血脉，血液黏稠，故红/绛舌合并与紫/暗红舌合并比较，前者多数指标(尤其是纤维蛋白原)低于后者。舌色合并后红绛舌指标仍偏低，原因可能在于本研究绛舌少见，红舌多见，热邪逼血妄行为主，盛极伤津少见。这也可能是本研究所得出的结论与李乃民等[6]得出的脑出血患者血液明显呈黏、浓、凝、聚状态的结论存在差异的原因之一。说明血液流变学指标与中医的瘀血标志紫舌、暗红舌密切相关，血液流变学指标升高可作为血瘀证的一个标志。舌色分组中除纤维蛋白原外，全血黏度(高、中、低切)、血浆黏度、全血还原黏度(高、中、低切)和红细胞压积等指标组间差异不显著，与文献报道[2，5]不甚一致，除考虑与本研究各指标普遍偏低有关外，可能还与病例来源有关。既往研究均取自冠心病、肺心病、肿瘤、脑梗死等慢性病人，其紫、暗舌等为逐渐形成，存在久病成瘀的基础，故其舌色与血液流变学指标间的关系研究有显著性意义，本研究的研究对象为脑出血急性期患者，除有慢性病基础外，还存在出血的应激状态等因素。综上所述，脑出血病人舌色与血液流变学指标有一定相关性：紫、暗红舌患者的纤维蛋白原等高于淡红舌、红舌患者，说明紫、暗舌不仅是中医瘀血的标志，也是血液流变学指标升高的标志，脑出血急性期纤维蛋白原升高可做为瘀血证的标志之一。

　　【参考文献】

　　[1]王柏生.临床血液流变学[M].郑州:河南医科大学出版社,1999:9.

　　[2]邢锦秀,刘春霞,张惠平,等.舌诊与血液流变学的研究[J].辽宁中医杂志,1998,25(10):456.

　　[3]柴雅倩,徐志伟,陈群.瘀血舌辨证分型与血液流变学指标变化的关系探讨[J].中医药通报,2006,5(4):43.

　　[4]宋起,岳沛平,陶星民,等.脑梗塞病人的舌象、脉象变化及血流动力学、血液流变学研究[J].江苏中医,1997,18(12):47.

　　[5]刘夕茹.高黏血症血液流变学特征与舌诊关系研究[J].中国微循环,1998,2(3):184.

　　[6]李乃民,陈贵延.中国舌诊大全(修订版)[M].北京:学苑出版社,1995:1288-1295.

　　[7]饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要(四)[J].中风与神经疾病杂志,2006,23(2):132.

　　[8]王永炎.中风病中医诊断、疗效评定标准[S].中国医药学报,1986(2):56.