胸背部深度烧伤并发胸腔积液的临床诊治
发表时间：2014-04-09 浏览次数：1310次
烧伤后机体发生一系列变化，毛细血管通透性增加导致广泛的渗出，这些渗液大部分经体表创面渗出，但尚有相当一部分渗液进入到人体内在的腔隙内，引起一系列腔隙综合征，烧伤患者并发骨筋膜室综合征及腹腔间隙综合征(Abdominalcompartment syndrome，ACS)己引起临床足够重视[1]，但并发胸腔积液则罕见报道[2]。大面积烧伤合并胸背部深度烧伤易并发胸腔积液，且病情凶险隐匿，故及时的诊断及治疗可明显改善预后。为探讨合并胸背部深度烧伤并发胸腔积液患者的诊断及治疗，收集笔者单位在2007年3月～2013年5月期间收治合并胸背部深度烧伤并发胸腔积液的21例患者进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：收集2007年3月～2013年5月期间收治合并胸背部深度烧伤并发胸腔积液患者21例，其中男16例，女5例，年龄19～52岁，烧伤面积40%～90%，Ⅲ度面积30%～65%，平均烧伤面积(72.4±28.3)%，平均Ⅲ度面积(46.6±19.2)%，胸背部均有深度烧伤创面(Ⅲ度面积≥8%)。烧伤前无心血管、胸部及腹腔脏器病史，烧伤过程无合并脑部、胸部、腹腔脏器及肢体损伤。
1.2临床表现：本组患者伤后1周左右均出现不同程度的胸闷、胸痛、气促、甚至不能平卧，心率、呼吸增快，肺部听诊可闻及少量湿音，无哮鸣音，双下肺呼吸音减弱。不同程度的低钠、低蛋白血症，血清白蛋白16～27 g/L，动脉血氧分压(PaO2)降低，在43～91 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间，血氧饱和度在82%～94%之间，血清钠115.1～134.6 mmoL/L。21例患者呼吸机辅助呼吸时发现气道阻力增加，气道压力40～50 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，给予高浓度吸氧后症状无明显好转，呼吸机辅助呼吸后低氧血症纠正不满意。B超诊断少量胸腔积液6例、中量以上胸腔积液15例，少量积液为低于200 ml，中量积液为200～600 ml，超过600 ml为大量积液[3]。21例X光胸片提示双肺均有渗出性病变。
1.3治疗方法：①21例患者早期均行预防性气管切开及深度烧伤创面焦痂切开减压，病症出现后予呼吸机辅助呼吸，增加血浆、白蛋白的补充，并限制水分液的输入，输注胶体液后积极脱水利尿等。②15例中量胸腔积液患者B超定位后，立即胸腔穿刺胸腔内置中心静脉导管，缓慢抽液或引流袋放液，一般首次抽液小于1 000 ml，连续引流3～5 d，直至引流液少于50 ml/d，然后再行床旁B超复查，根据积液量决定是否拔除置管。③21例患者均积极抗感染治疗，纠正水、电解质平衡紊乱，保护内脏功能及加强营养，尽快修复创面等治疗措施。
1.4统计学处理：治疗前后部分临床指标用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验进行分析，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1结果：本组21例患者中，6例少量胸腔积液患者经保守治疗痊愈。15例中量胸腔积液患者经胸腔穿刺，胸腔内置中心静脉导管引流，其中13例痊愈，包括1例烧伤总面积90%，Ⅲ度烧伤65%的患者出现肺部感染、脓毒血症，经持续血滤治疗，积极维持水电解质平衡，控制感染及营养支持，创面修复等治疗后救治成功，另2例因延迟复苏，后期并发多脏器功能衰竭，最终死亡。
2.2 21例患者胸穿抽出积液为淡黄色、透明、不凝固，比重>1.018，蛋白质<25 g/L，细胞数少于100×106/L，均为漏出液;胸腔积液经细菌加真菌培养检查均呈阴性;治疗后胸闷、胸痛、气促等症状消失，心率、呼吸、PaO2、血钠等临床指标较治疗前显著好转(P<0.05);B超复查胸腔积液消失。
3讨论
合并胸背部深度烧伤患者并发胸腔积液是深度烧伤的严重并发症，病情更隐匿、凶险。深度烧伤后微循环血管活性物质释放、毛细血管通透性增高、组织间隙流体力学改变，胸壁水肿及焦痂压迫致淋巴引流障碍，这些全身或局部病变破坏胸膜腔内液体产生和吸收的平衡，胸膜腔内液体产生大于吸收就形成胸腔积液;肺毛细血管压力增高和肺静脉高压是胸腔积液公认的原因[4]，而烧伤后的大量补液增加的心脏负荷，甚至有左心衰的出现，从而促进了胸腔积液的形成，这是与腹腔间隙综合征形成机制的不同之处;大量血浆样体液外渗，继发的低蛋白血症导致血管中胶体渗透压的降低在胸腔积液形成中起到重要作用;另外由于边补液边渗出是不可避免的[5]，大量补液本身也会胸膜腔渗液的增加。胸背部深度烧伤并发胸腔积液的临床表现特征：早期休克纠正后或小面积、深度烧伤创面在胸背部的病例(排除吸入性损伤所致气道梗阻、烟雾毒素吸入、肺挫伤等因素)突发的胸闷、胸痛、气促、咯嗽、咳痰、肺部口音或呼吸音减弱、腹胀、心率增快、低氧血症;无咳粉红色泡沫痰、气道梗阻等;伴有稀释性低钠血症、高尿素氮血症等(尿量无明显减少，这点有别于腹腔间隙综合征)。
根据本研究统计结果，这些指标虽然缺乏一定的特异性，但在治疗前后有着显著的差异，在实际临床诊断与治疗中有着重要的指导价值，一旦出现此种情况应警惕胸腔积液的存在，当果断采取B超检查、胸腔穿刺等辅助手段进一步明确诊断。大面积烧伤患者并发胸腔积液容易被吸入性损伤、肺部感染和贫血所掩盖[1]，不能及时发现，而胸背部较小面积深度烧伤患者由于全身症状不明显，临床上容易忽视并发胸腔积液的可能，这也是临床上胸腔积液漏诊的重要原因。笔者认为可对合并胸背部深度烧伤患者常规行床旁影像学检查，超声对于诊断胸腔积液确诊率明显高于X线检查，B超检查快速方便，可以准确地判断胸腔积液量的多少，并且可以为胸腔穿刺术前定位，可作为首选辅助检查方法。胸背部深度烧伤合并胸腔积液在治疗上视积液的量而略有不同，少量积液可采取保守治疗，早期深度烧伤创面焦痂切开减压及预防性气管切开，病症出现后给予呼吸机辅助呼吸，输注浓缩人血白蛋白，同时限制液体输入及脱水利尿、积极维持水、电解质平衡、控制感染、营养支持、尽快修复创面等治疗，大部分患者的胸腔积液可吸收消失;中至大量胸腔积液除以上治疗方法外，还应进行胸腔穿刺抽液减压，同时内置中心静脉导管引流，可减少反复穿刺次数，减轻患者的痛苦[6]。总之，合并胸背部深度烧伤，胸背部深度烧伤创面面积越大尤其有环形焦痂创面的患者，均有并发胸腔积液的可能，都需高度警惕，及早治疗。
4参考文献
[1]肖光夏.再论腹腔间隙综合征[J].中华烧伤杂志，2008，24(2)：81.
[2]韩德志，姚兴伟，薛晓蕾.重度烧伤并发胸腔积液一例[J].解放军医药杂志，2011，23(2)：25.
[3]罗词文.胸腔积液诊断学[M].北京：科学出版社，1996：72.
[4]何祥辉，陈粹，吴天斌.烧伤患者胸腔积液15例诊疗分析[J].浙江临床医学，2006，8(8)：865.
[5]肖光夏.重症创伤补液应警惕腹腔间隙综合征[J].中华烧伤杂志，2004，20(4)：193.
[6]姜华.中心静脉导管留置引流胸腔积液113例体会[J].吉林医学，2011，32(35)：7471.
