老年性腰椎间盘突出症手术处理要点的探讨

腰椎i'}盘突症(lumbardischerniation,LDH)好发于中青年，但随着生活水平的不断提高，人类的寿命不断延长，老年性LDH的发病率也有明显上升的趋势，国内报道其发病率为2.5%-4.7%，其严重影响老年人日常生活质量，已引起越来越多脊柱外科医生的关注，应用不同方式治疗本病的报告日渐增多。老年性LDH具有自身的特点，单纯的髓核摘除术的疗效不确定，故手术方式的选择尤其是术中处理更为重要。笔者自2005年至2010年采用开窗或扩大开窗髓核摘除手术治疗43例老年性()55岁)LDH患者，取得了较为满意的疗效，也总结了一些临床特点及手术治疗体会，现报告如下。1临床资料本组43例，男25例，女18例;年龄65-70岁，平均67.6岁;病程6周一7年，平均10.2个月。突发性腰腿痛5例，慢性腰腿痛伴进行性加重38例;腰部棘突旁压痛34例，间歇性跋行25例，下肢放射痛30例(左侧14例，右侧10例，双侧6例)。直腿抬高角度<300者15例，300<17例<750;阴性6例但加强试验阳性。躁反射减弱或消失30例，拇背伸力减弱24例，小腿及足部麻木感觉减退28例。X线片、CT,脊髓造影或MRI与临床症状及体征均相吻合。X线片过伸过屈位显示腰椎稳定性良好椎间盘突出部位为L3.45例，玩517例，LSS,21例。其中双侧18例，双节段14例。合并高血压38例，冠心病18例，糖尿病16例，心电图异常17例。2治疗方法在硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉下，取俯卧位，腰部后正中切口。全部病例采用开窗或扩大开窗髓核摘除的手术方法，根据突出部位、类型以及硬膜和神经根受压的情况，行单侧或双侧开窗，所有患者只作侧隐窝、神经根管潜行扩大，清除增生的骨赘及软组织，尽量保留双侧小关节突，保持节段稳定性。对于充血、变细、无移动度(几乎呈固定状态)的神经根，注意撬拨要轻柔，尽可能减少不必要的刺激;部分神经根粘连明显、清除创面大的骨面术毕予少许骨蜡或棉胶海绵止血，滴人玻璃酸钠或覆神经膜预防粘连，并放置引流管。3结果本组共摘除62个椎间盘。术中见椎板增生肥厚19例;小关节增生、肥大42例;黄韧带肥厚29例(其中合并骨化巧例)，侧隐窝狭窄41例;神经根周围软组织呈“荒草”状生长38例。所有病例获得随访，时间1.25.2年。参照胡有谷[rl标准评定疗效:优，症状完全消失或接近消失，直腿抬高试验可达60。以上，能恢复正常生活，25例;良，症状大部分消失，直腿抬高试验超过500，可恢复正常生活，15例;可，症状大部分消失，直腿抬高试验较治疗前改善，正常生活可自理，2例;差，症状体征无明显减轻，日常生活难以自理，1例，经再次后路全椎板减压椎间植骨融合钉棒系统内固定术后症状明显改善。4讨论4.1老年性LDH的临床特点老年人椎间盘突出症起病慢，病程迁移，较青壮年急性发病率低。慢性较急性者复杂，典型的症状及体征少，腰背痛为首发症状，放射性下肢痛多发，腿痛较明显，严重影响行走功能。间歇性跋行明显，腰部活动明显受限，直腿抬高受限不明显，多有小腿或足麻木区，生理反射减弱发生率高，易与腰椎管狭窄、慢性腰肌劳损的症状相混淆。影像学表现主要为:椎体呈退变或有失稳征象，后纵韧带常有钙化，黄韧带增厚，小关节周围骨与软组织大量异常增生致侧隐窝狭窄，椎间盘严重变形，椎间盘膨出、脱出可不明显，所以在诊断时，强调除了临床症状、体征外，应结合X线、CT,MRI等影像学资料，这样可以明确术前诊断、准确术中定位及便于术式的选择。中老年人椎间盘突出症髓核游离突人椎管的比例较高，本组中有5例，约占10%,与相关文献的观点一致。游离的髓核部分吸收、钙化，与硬膜囊粘连严重，主要可能与病程反复发作及椎间盘退变有关。4.2老年性LDH的术式选择经后路开窗髓核摘除术是目前国内外应用于腰椎间盘突出最广泛的术式，其疗效优良率达96.8%，但对于老年性LDH,因其特有的临床特点，国内目前报道对其治疗的效果并不理想。聂文亮等采用行半椎板或全椎板切除减压术优良率为73%，而且一定程度上影响了腰椎的稳定性;高苏宁等6为75%，黄益平等几为86%C;而行单纯开窗髓核摘除术刘胜利等8'报道优良率为84.8%;周永其等9~为87.3%;林浙虎报道仅为47.2%;另外，邵国喜等“用后路椎间融合器联合椎弓根钉固定治疗中老年椎间盘突出症优良率为88.57%;张文财等[LIZ用后路脊柱内窥镜治疗老年性腰椎管狭窄症报道优良率为9}.5%C。笔者认为对于老年性LDH患者应严格掌握手术适应证，注意判断节段的稳定性，对于不存在节段不稳的患者仅采用单纯开窗髓核摘除术，而不必采用全椎板减压及腰椎融合术，以减少医源性不稳和手术创伤。同时，由于老年性LDH患者病程往往较长，局部炎症反复发作，瘫痕粘连和骨结构的增生肥厚现象较为突出。因此，对于老年LDH的治疗，要在原来的基础上更强调重视对神经根管的扩大、对神经根的充分松解。当然老年性LDH治疗效果相对较差，也可能与老年患者病程长、并发病多、骨质疏松等有关。笔者认为一种好的治疗方法，应该是用最小的手术创伤、最少的并发症、最低的经济负担取得优良的即刻及远期治疗效果，并不是每一项新技术都一定优于传统治疗方法，经典的髓核摘除手术仍是治疗LDH的金标准。4.3手术原则及注意要点由于老年性LDH患者常伴黄韧带增厚，小关节及周围骨与软组织的增生、肥厚内聚，侧隐窝、神经根管或椎管狭窄，形成腰椎侧隐窝狭窄三联征即腰椎侧隐窝狭窄、腰椎管狭窄、椎间盘突出同时存在)，所以决定了老年性LDH的手术原则是在彻底摘除突出的椎间盘组织外，尤其要切除肥厚的黄韧带、增生的椎间小关节内侧部分以及椎体后缘骨赘，松解硬脊膜囊、神经周围的粘连，以解除椎管或神经根管狭窄。因此，在进行开窗减压摘除髓核的同时，应注意以下几点:①去除肥厚的黄韧带和小关节增生的骨质，并对侧隐窝及神经根管潜行扩大，彻底清理“荒草”状软组织，尽可能延伸至外口，咬除小关节内侧1/31/2及骨性椎管内侧皮质骨，松解神经根，使其能横向移动达1.0cm左右，以解除神经根及硬膜囊的压迫。②对于中央型椎间盘突出伴有广泛腰椎管狭窄，小关节增生、肥厚内聚严重或侧方椎间盘突出者，需行扩大开窗或双侧开窗，以充分减压。③对于伴有椎体不稳或假性滑脱的患者，目前不少学者主张椎板切除减压的同时行椎弓根内固定，由于此类患者年龄较大，常并有多种基础疾病，手术耐受能力较差，难以承受长时间的手术打击，手术应该力求简洁有效，尽量降低手术风险，且手术切除椎板会严重地影响腰椎后部的稳定性，可以行单纯的开窗减压摘除髓核术，若椎间隙高度明显变窄者则可行不稳椎体节段的单纯植骨融合术，力求缩短手术时间，减少对椎体破坏和最大限度地保留腰椎体后部结构。④老年LDH患者合并高血压、骨质疏松者较多，椎管内静脉丛迂曲，血管多扩张，术中出血较多，术中操作要轻柔，仔细用双极电凝止血或面胶海绵压迫止血，减压面大的骨面渗血多者用少许骨蜡止血，并滴人玻璃酸钠或表面覆盖神经膜预防粘连。术后应充分引流，防止血肿形成、神经根粘连，在不影响脊柱稳定性的前提下尽量缩短手术时间、减少出血、减小创伤，并尽可能避免对神经根刺激，预防术后粘连。⑤临床上常见老年人腰椎影像学检查存在多节段椎间盘突出伴椎管狭窄，笔者只选择产生症状的节段、部位减压，哪里产生的症状重，哪里重点减压，针对性切除产生压迫的组织，尽量保留脊柱后部结构。综上所述，对于老年性LDH患者，必须严格掌握手术指征，根据患者是否伴有腰椎管及侧隐窝狭窄，来选择手术治疗方案。对于稳定性良好的老年性LDH患者，不必行全、半椎板减压及椎间融合内固定术，而单纯性行髓核摘除术亦不能取得良好的手术疗效，只有完全解决病变部位的增生及潜行的神经根管的扩大，才能彻底松解神经根，达到良好的手术效果。总之，通过分析笔者认为适当扩大开窗、摘除突出椎间盘、潜行神经根管减压术是治疗老年性LDH患者的重要手段之一，减压彻底，创伤小，防止神经根粘连，不影响腰椎稳定性，有利于老年患者早期康复，减少卧床时间，预防并发症的发生。参考文献 胡有谷. 腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社,2004.26.韦良渠,高相晶,陈立君. 老年性LDH的临床特征:108例回顾性分析[J].中国临床康复杂志,2004,(08):6289-6290.刘峻,谭远超,李英涛. 老年性LDH的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,(16):344.胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2003.1523.聂文亮. 手术治疗老年人腰椎间盘突出症15例报告[J].中华社区医师杂志,2009,(01):78.高苏宁,赵红军. 老年性腰椎间盘突出症的病理和临床特点[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,(11):868-869.doi:10.3969/j.issn.1672-9935.2006.11.005.黄益平,王胜,宋建林. 中老年人腰椎间盘突出症手术治疗[J].中国医药指南,2009,(07):104-105.doi:10.3969/j.issn.1671-8194.2009.20.069.刘胜利. 手术治疗老年腰椎问盘突出症46例临床观察[J].中国现代医生,2009,(18):250-253.doi:10.3969/j.issn.1673-9701.2009.18.146.周永其,崔同海. 老年人腰椎间盘突出症的特点及手术方式的选择[J].苏州大学学报（医学版）,2007,(04):638-639.doi:10.3969/j.issn.1673-0399.2007.04.044.林浙虎. 老年人腰椎间盘突出症手术疗效的影响因素分析[J].中华综合医学杂志,2005,(11):975-976.