动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗稳定型老年股骨粗隆间骨折效果比较

　　股骨粗隆间骨折是老年人F肢骨折的常见病、多发病，尤其是合并有骨质疏松症的老年人，更容易发生此类骨折。随着我国老龄化社会的来临，该病的发病率随之增加、股骨粗隆间骨折发生后主要的后遗症是髓内翻，严重影响正常活动，而老年人无法活动长期卧床会出现较多的并发症，严重者甚至导致死亡，因此对于老年股骨粗隆间骨折患一者在能耐受的前提下，更主张采取手术治疗动力骸螺钉(DHs)与股骨近端髓内钉(PFw)是临床上较为常用的手术方式，均有治愈率高、操作简便、安全的特点。我院两种手术均有开展，现将两种术式进行比较，以更好地选择乎术方法进行治疗。　　1临床资料　　1.1一般资料，我院2008年1月-2011年12月共收治68例稳定型老年股骨粗隆间骨折患者，男30例女38例;年龄55~78(65.7±14.3)岁。致伤原因:车祸伤21例，摔伤43例，其他4例左侧骨折33例，右侧骨折35例.Jensen分型:I型24例，11型32例，IlI型9例，W型3例。将68例患者根据手术方法的不同分为2组:DHS组45例，YI}'N组23例，2组患者在性别组成、年龄差异、病情程度等方面具有可比性。　　1.2治疗方法患者人院后均常规皮牵引患肢，并积极治疗相关内科病，于3一lOd行手术治疗，取腰硬联合或全麻.　　1.2.1DHS组麻醉满意后，患者取平卧位，患侧臀部垫高IS0，将患肢固定置于外展l0一工5。略微内旋位.持续牵引.常规消毒铺巾，在股骨近端的外侧做横行切口，充分显露大粗隆指骨折线以下7cm，在大粗隆基底下方约2.0cn，处及股骨干中部，用1350DHS导向器将导针沿着股骨头颈方向打入，C臂下透视导针应达到股骨头软骨下约1.0cm处，然后用测量尺测量导针长度，选择合适的DHS联合钻头，沿着导针方向钻孔，拧人相应长度的滑动拉力螺钉，然后将股骨外侧套筒钢板安装好，依次钻孔、攻丝、拧人钢板螺钉，最后将加压螺钉拧紧，再次C臂透视，固定满意后彻底止血，冲洗伤，逐层缝合伤口。　　1.2.2PFN组体位同DHS组，在体外触及大转子并做长3-5cm的横切口，依次分离各组织，充分显露大粗隆。在大粗降顶部稍微内侧处开孔，扩髓后将髓内钉安装好，并顺孔推人髓腔。通过瞄准器将髓部螺钉导针和股骨颈螺钉导针沿着股骨颈方向打人，C臂透视正位股骨颈螺钉导针位于股骨颈中下1/3处‘侧位位于股骨颈中心线，导针深度长于螺钉5mm钻孔，依次拧人髓螺钉及股骨颈螺钉，然后根据骨折类型选择动态、静态交锁行远端锁定，锁定成功后安装尾帽，再次透视见复位满意后冲洗伤口，逐层缝合。如骨折块移位比较大，难以复位应加做股骨上段外侧切日进行复位，再放人螺钉固定。　　1.2.3术后处理2组患者术后均常规预防性应用抗生素2d，术后2一3d半卧位，帮助患者活动关节、排痰，防止深静脉血栓形成、肺部感染;术后1周主动活动患踩、膝、髓关节，2-3周后可拄拐下地行走，10一12周复查X线片确认骨折愈合情况，逐步恢复正常活动。　　1.3观察指标观察2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、治疗成本。术后随访6一18个月，进行Harris评分并评价疗效，其中优为90一100分，良为80-89分，中为70-79分，差为<70分1.4统计学处理采用SPSS17.0软件处理，计量资料进行t检验，计数资料进行才检验，P<0.O5为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1 2组患者手术时间、出血量、骨折愈合时间及手术成本比较见表1。　　2.2 2组患者疗效比较见表2　　3讨论　　随着我国逐步步人老龄化社会，老年性疾病出现的越来越多，而股骨粗隆间骨折就是常见的一种，其主要的临床表现为患处疼痛、肿胀伴有广泛的淤斑，患肢明显缩短伴有内收、外旋畸形，如果不能采取有效的治疗方式，造成行走不便而长期卧床，会导致压疮、泌尿系感染、坠积性肺炎厂卜肢深静脉血栓等，影响患者的生存质量，严重者甚至导致死亡，这都给家庭及社会带来巨大的经济负担。随着医学的进步及人们健康关念的增强，发现对于股骨粗隆间骨折采取手术治疗是首选的方案LS，手术治疗更能够恢复其力线关系能够早期进行功能锻炼，提高远期的预后。DHS与PFN是治疗股骨粗隆间骨折常用的手术方式。　　DHS是A0组织为治疗股骨粗隆间骨折专门设计的内固定，是加压内固定装置与滑移式钉板固定装置的有效结合，具有动力与静力两种特性的加压作用，滑动的拉力螺钉通过骨折滑动对断端产生加压作用，而侧板及螺钉将载荷传至股骨干，降低了骨折断端的剪切力，有利于骨折的愈合。而套筒式的连接方式有着较大的抗弯能力，可以对抗内翻剪切力，降低了髓内翻畸形的发生率。DHS是稳定骨折的首选手术方式，但是当骨折累及大粗隆外侧皮质，骨折粉碎比较严重，DHS难以深入骨折线，并不适用于粉碎不稳定骨折PFN与DHS置于股骨外侧不同，是中心髓内固定装置，其是AO/ASIF于1996年在Gamma螺钉的经过改良而设计成的，符合生物力学的要求，其承力点为股骨干的中轴线，通过股骨颈螺钉的承重作用、髓部螺钉抗旋转作用、末端特殊的设计的抗压作用，防止旋转应力引起的股骨头骨折块的切割，分散了股骨干的应力，避免钉棒结合处断裂造成股骨干骨折，提高了骨折部分的稳定性，有效地防止不稳定型骨折的内旋畸形。并且其螺钉较小(一般为9rnm,Gamma钉17mm粗大的尾端)，不用进行扩髓便可以打人，减少了对骨质的破坏保留了较好的血运，利于骨折愈合。PFN生物力学坚强稳定，对于非稳定骨折尤其是缺乏内侧支撑作用的小粗隆股骨距后的不稳定骨折更为适用。　　两种手术方式是治疗股骨粗隆间骨折的有效手段，但是同样都存在着其各自的缺点，DHS属于偏心固定，内侧皮质的缺损使螺钉切割股骨头，使内固定出现移位;另外，手术中需要广泛剥离软组织及骨膜，在达到有效复位及固定的同时，破坏了局部的血液供应，可能使骨折愈合时间延迟。而PFN手术虽然微创，但是其手术繁杂程度较高，每一步都需要进行C臂透视，增加了X线的放射率，还易造成粗隆顶部骨折或原有骨折移位加重。　　DHS与PFN在应用上各有优缺点，因此在选择上应当仔细斟酌，以期达到最优的治疗效果。但是对于老年股骨粗隆间骨折的患者，选择器械上更有其特殊之处。首先，老年股骨粗隆间骨折虽然是直接外力损伤，但大都是低能量的损伤，如自行摔倒、跌伤所致，这类损伤一般属于临床分型的稳定型，对于稳定骨折，DHS更为适用。其次，虽然我国经济发展较为迅速，但是贫富差距同样有所增加，在我国广大的农村及山区，其经济条件欠佳，当发生骨折后，如必须行手术治疗更会选择相对廉价的一种手术方式，DHS其费用要明显优于PFN。第王，随着我国基本医疗保险的推广及全面覆盖，低廉有效的治疗方式能有效地减少医疗成本，减轻国家及人民的负担。第四，PFN零部件较多，如内固定髓内钉、瞄准器等，手术过程更为复杂，对外科手术医生的要求较高，而DHS仅有螺钉与钢板，操作相对简单，便于掌握开展，更适用于广大基层医院。　　本研究发现在手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间、Harris评分等方面，2种方法差异性并不明显，表明DHS手术同样是一种疗效确切的手术方式。　　综上所述，DHS与PFN对于治疗老年股骨粗隆间骨折患者均疗效显著DHS虽然不能适用于所有类型的股骨粗隆间骨折，但是仍是稳定骨折的首选手术方式。对于稳定老年股骨粗隆间骨折，DHS价格低廉，操作简单安全，疗效确切，相对PFN来说更具有优势，值得选用。　　〔参考文献〕　　崔风国,丛皎,李国顺. 动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2008,(06):452-453.　　张发平,王子明,王爱民. DHS与Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志,2008,(02):128.　　张桂友,杨戈. 动力髋部螺钉和股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J].中国医学创新,2011,(20):6-7.doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2011.20.003.　　Dehne K,Curwen C,Andy W. Complex inter-trochanteric fractures in the elderly,PFN OR DHS[J].Injury Extra,2007,(17):145-146.　　张经纬,杨立峰,冯建翔. 股骨近端钉治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国修复重建外科杂志,2005,(09):740-742.　　胡卫国,罗永湘,方煌. 不稳定股骨转子间骨折不同内固定方法疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2006,(07):690-694.　　Sehipper IB,Steyerberg EW,Castelein RM. Treatment of unstable trochanteric fractures.Randomised comparison of the gamma nail and the proximal femoral nail[J].Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume,2009,(17):86-94.　　Park SR,Kangj S,Kim HS. Treatment of intertrochanteric f-racture with the Gamma AP locking nail or by a compression hip screw-a randomized prospective trial[J].International Orthopaedics,2007,(31):157-160.　　刘欣伟,苏佳灿,管华鹏. 应用动力髋螺钉与Gamma钉治疗70岁以上股骨转子间骨折:随机、前瞻设计的生物相容性随访观察[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,(13):2433-2436.