复合髋臼骨折38例手术疗效分析

　　近20年来，手术治疗复合髓臼骨折已被大多数医师、患者接受，手术的目的是尽可能获得骨折的解剖复位及坚强的内固定，使患者能够早期进行功能锻炼。但由于髓臼解剖位置特殊及其复合髓臼骨折的复杂特性，手术人路的选择、骨碎块位置的判断及复位方法尚有待进一步探讨。2003年2月至2009年7月我院手术治疗38例Letournel复合型髓臼骨折患者，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料本组Letournel复合型髓臼骨折患者38例，男29例，女9例;年龄23一58岁，平均39.6岁。受伤原因:交通伤26例，高处坠落伤9例，重物压挤伤3例。T型骨折11例，后柱伴后壁骨折7例，前方伴后方半横形骨折4例，横断伴后壁骨折6例，双柱骨折10例。合并股骨头中心脱位6例，后脱位18例，股骨头骨折5例。9例为多发伤，合并胸腹腔脏器伤5例，脊髓损伤1例，颅脑伤3例。12例分别合并有四肢、脊柱多发骨折。8例人院时有创伤性休克(均为多发伤及多发骨折患者)。受伤至手术时间为3一35d.　　1.2治疗方法　　1.2.1术前处理:38例患者术前均进行详细体格检查并相应辅助检查，明确多发伤及多发骨折的诊断，积极治疗休克等并发症并处理多发损伤。四肢骨折给予石膏或支具固定，后脱位给予急诊复位，常规行胫骨结节牵引或皮牵引，使髓臼骨折得到部分复位、股骨头中心性脱位或后脱位得到复位，减少术中复位难度。摄骨盆平片和CT扫描+三维重建。病情稳定后根据X线片和CT扫描结果设计手术人路。　　1.2.2手术方法:采用全身麻醉或硬膜外麻醉。手术人路:Kocher-Langenbeck人路9例，骼腹股沟人路16例，联合人路(骼腹股沟+Kocher-Langenbeck)12例，延长骼股人路1例。骼腹股沟人路注意保护股动静脉、股神经;Kocher-Langenbeck人路注意保护坐骨神经。清除髓臼腔内血肿及游离剥脱的小碎骨块，维持下肢中立位牵引，用骨钩、持骨器和骨膜剥离器通过提拉、撬拨、加压合拢等方法复位，复位后用3一5枚克氏针暂时固定大骨折块，恢复髓臼的大体轮廓，髓臼壁粉碎缺损无法整复时取同侧骼骨植骨修复，AO重建钢板按固定部位形状预弯成形后进行固定，碎骨块、植骨块加用螺钉或克氏针固定，取出暂时固定克氏针后，髓臼内壁盆腔处及关节襄外分别安置引流管后关闭伤口。　　1.2.3术后处理:术后负压引流48}72h，常规使用抗生素5一7d，术后24h后开始股四头肌伸缩锻炼，术后1周用CPM机进行髓膝功能锻炼，6周后扶拐不负重下地，10一12周X线照片骨折线模糊后部分负重，6-8个月后完全负重行走。　　1.3髓关节功能评分标准Matta临床评分标准:按疼痛、行走、活动范围评分，18分为优，15一17分为良，13一14分为可，低于13分为差。　　2结果　　随访时间为10一63个月，平均18.9个月。术后复位效果按Matta影像学评分标准:移位<1mm为解剖复位，移位<3r为满意复位，移汀>3m为不满意复位。38例患者中，解剖复位z例。满意复位9例，不满意复位8例。术后出现深部化脓感染2例，经原切口切开冲洗、排脓、抗生素生理盐水持续冲洗及全身使用广谱抗生素后治愈，成个月后骨折愈合，随访2年未见骨感染及异位骨化，髓关节功能为良。出现异位骨化4例，rooker2分类，I度1例，n度3例，未做特殊处理，髓关节功能3例为优，1例为良。并发股骨头缺血坏死z例，创伤性骨关节炎3例，髓关节功能差，扶拐行走，髓部疼痛明显，其中3例行全髓人工关节置换，2例不接受关节置换治疗。髓关节功能优}9例，良12例，可3例，差a例，优良率为81.57%。典型手术见图1一4.　　3讨论　　3.1术前处理髓臼骨折是高能量损伤常合并有多发损伤，临床上要有整体观念，仔维询问病史及全面物理检查，以防漏诊。对合并有创伤性休克、颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤，需联合其他专科医师进行相关处理;合并有髓关节后脱位需急诊复位牵弓!:合并后腹膜血肿，应及时给予胃肠减压，并尽快行B超和CT检查明确诊断;合并同侧股骨颈骨折，应先急诊行闭合复位空心钉内固定术;合并44;侧股骨干、膝关节、胫胖骨、躁关节骨折，先急诊处理骨折并做牢固固定，4一7d后再进行髓臼骨折的手术。本组有1例合并同侧胫排骨及对侧胶骨骨折，一次消毒铺巾，完成四肢骨折手术后即进行髓臼骨折手术，术后出现深部化脓感染。合并骨盆骨折患者可与髓臼骨折同时手术。　　特别需要注意的是，髓臼骨折术前禁忌在膝关节以上部位做骨牵引，合并May,avale损伤(臀肌及粗隆周围皮肤软组织的钝挫伤)的患者，术前应严格消毒，并抽出积液加压包扎或手术切开引流，必要时予预防性应用抗生素。复合型髓臼骨折早期手术治疗效果好，而陈旧性骨折手术效果差，如病情允许，争取在伤后1周内手术复位固定，最迟尽量不要超过3周。本组中有3例伤后超过3周手术，复位难度大，出血多，疗效差。　　3.2切口入路选择Le}ournel复合型髓臼骨折是指由两个以上简单骨折组合起来的骨折，包括T型骨折、后柱伴后壁骨折、横形伴后壁骨折、前壁或前柱伴后半横形骨折、完全双柱骨折。此分类方法较好地把髓臼骨折的解剖位置、生物力学及骨折移位方向和程度结合起来，对指导手术人路、复位和内固定操作设计以及预后评估有积极意义。由于复合型髓臼骨折几何形状复杂，骨折可以同在一侧(前侧或后侧)的柱和壁，也可以存在于不同侧的柱和壁，并且髓臼的位置较深，骨盆的不规则形状使复合髓臼骨折的手术要求较高，术者应对骨折位置、移位方向及粉碎程度有正确的判断，并熟悉各种手术人路以及熟练骨折复位固定技术。影像学检查能够确定髓臼骨折的类型，对指导手术有重要意义。骨盆的解剖形态特殊，前后位X线片显示髓臼的前后柱相互重叠，只能对髓臼骨折和股骨头脱位进行大体诊断，对骨折的具体位置、形态、移位方向和粉碎情况难以作出明确判断。X线闭孔斜位和骼骨斜位片对骨折的分型有一定帮助，术前应尽量拍摄，但摄片时需要患侧骨盆作前后45“角旋转，由于伤情不允许或因疼痛患者不配合难以完成，即使是标准的闭孔斜位和骼骨斜位片也很难对髓臼内的游离骨块作出详细判断。CT平扫和三维重建可以更加直观和准确地显示骨折部位、移位粉碎情况及对骨折进行分型fs一s。因此，在患髓前后位X线片基础上进行C:}'检查，根据影像资料在骨盆模型上画出髓臼骨折块，根据骨折类型设计好手术人路和复位内固定方案。手术人路的选择必须是术者所熟悉的，并以能充分暴露移位骨片，方便复位和固定的手术操作为原则。髓臼骨折常用的手术人路有Koeher-Langenbec(K一助入路、骼腹股沟人路、骼股人路，K-L人路是处理后柱、后壁骨折的主要人路，对后柱、后壁骨折的暴露充分，复位和固定操作方便，但对前壁、前柱的暴露十分有限;骼腹股沟人路是处理前壁、前柱的主要人路，但对后壁、后柱骨折处理需越过骨盆内侧边缘，且骨折端不能完全在直视下暴露，处理困难;骼股人路主要处理后柱、后壁骨折，由于损伤大，异位骨化发生率高，目前临床上已经较少应用。任何一种人路都不能处理所有的髓臼骨折。一些学者应用延长骼腹股沟人路或延长骼股人路同时处理髓臼前后侧骨折，暴露效果仍不理想，并且延长人路手术对肌肉软组织剥离牵拉大、出血多、异位骨化发生率高。联合人路(K-L人路+髓腹股沟人路)对处理复合骨折有优势[m，能使复位难度较大的复杂型骨折或伤后手术时间过迟骨折的解剖复位率得到显著提高「a7。笔者的体会是:前柱移位明显，选骼腹股沟切口;后柱移位明显，选Kocher-Langenbeck切口，在固定完前柱或后柱后，根据髓关节正位及双斜位C型臂X线机透视，了解对侧柱的复位情况，如复位不好，采用联合人路进行对侧柱的复位和内固定;完全双柱骨折、前壁或前柱伴后半横形骨折直接采用联合人路，显露后在直视下通过两个人路同时对骨折进行整体精确复位和固定。本组12例使用联合人路，采用600角侧卧体位，可根据需要术中变换体位，其具有显露良好，复位固定操作方便的优点。　　3.3骨折固定注意要点高质量的复位是获得良好功能的基础，复合型髓臼骨折手术复位的目的是解剖复位，特别是臼软骨面的解剖复位。应用专用器械及内固定物进行固定是髓臼骨折手术治疗的关键之一，固定的稳定性直接影响术后早期活动的可行性。笔者的经验是:(1)术中应将所有的骨折块都暴露，清理骨折端的肉芽组织，判断清楚各骨折线之间及其与骨块相连软组织的关系，有无压缩骨折，有无关节内游离骨块等情况。(2)首先对那些容易复位且复位后对其他骨折的复位不会造成影响的骨折进行复位，先用克氏针暂时固定，为下一个骨折块复位提供支撑和复位标志，待所有骨折复位后再整体固定。(3)臼后壁不能复位的粉碎性骨缺损用自体骼骨修复，以避免术后造成股骨头后脱位。(4)内固定物的选择很重要，拉力螺钉和重建钢板应用比较广泛，应用时需将钢板准确塑形，使固定后骨折端的应力最小;锁定钢板具有角稳定性，能增加骨折固定的坚强程度，便于早期活动而不发生复位的丢失，为髓臼合并骨盆骨折的固定提供了另一种理想的手段，但价格昂贵。(5)置人螺钉时要在X线透视监视下进行，避免螺钉钻人髓关节内;在所有固定完成后，各个方向活动髓关节，仔细辨听和感觉是否有异响或摩擦感，如有异常，需检查并重新固定。本组中有2例在术中将螺钉误穿人髓关节内，C型臂X线透视后取出，但未造成不良后果。　　3.4术后并发症的防治髓臼骨折手术的主要并发症包括出血、神经血管损伤、术后伤口感染等早期并发症和股骨头坏死、创伤性关节炎、异位骨化等晚期并发症。并发症牵涉多个方面，需从术前、术中、术后整体防治。预防措施为:(1)术前应备足血源，如有条件术中可行血液过滤回输，术中彻底止血。　　(2)术中轻柔操作，保护和骨块相连的软组织，尽量减少对骨膜的剥离可降低神经血管损伤的发生率。　　(3)严格无菌操作，髓臼位置较深，手术剥离面大，术后渗血较多，如果引流不畅或无菌操作观念不强容易形成感染，术后伤口应安置双管负压充分引流是防止感染的重要措施。(4)早期复位、良好的骨折复位及固定可减少股骨头坏死和创伤性关节炎的发生。　　(5)采用K-L切口和扩展的骼股切口异位骨化发生率高，于术后第2天开始口服p5}噪美辛或应用小剂量放疗可减少异位骨化的发生。　　参考文献     Matta JM. 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