PFNA治疗高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折器械失效后翻修一例
发表时间：2014-06-27 浏览次数：667次
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折类型之一[l],近年发病率逐年增加。现该病手术治疗已得到多数医师认可,安全性大为提高。股骨近端防旋髓内钉(胛痴m斑佗m,ralnanticln,PFNA)内固定刨伤小、并发症少、抗压及抗拉能力强、稳定性高、术后可较早活动和负重,近年广泛用于老年股骨粗隆间骨折并取得良好效果[3]。文献鲜见PFNA治疗高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折出现器械失效报道,我院近期收治PFNA治疗高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折器械失效1例,现报告如下。
1病例资料
男,85岁。因摔倒致左髋部疼痛伴活动受限4d人院。有高血压病史,长期口服氨氯地平治疗,血压控制稳定。人院后查体:左下肢短缩及外旋畸形明显,左髋部肿胀有淤斑,患侧股骨粗隆升高,局部压痛及叩击痛明显,主动及被动活动明显受限。髋部Ⅹ线检查示左股骨粗隆间骨折(不稳定性骨折)。hansensen分型为Ⅲ型,AO分型为妮型。心电图检查示窦性心律,ST段稍压低,心电图大致正常;心脏彩超检查示左心室收缩正常,左心室顺应性轻度下降,主动脉瓣微量反流,心肌轻度缺血。请相关科室医师会诊并治疗,使血压控制在160/90mmHg以下。患者无明显手术禁忌证,拟行手术治疗,术前指导患者做下肢功能锻炼和深呼吸。后在腰麻一硬膜外联合麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术。麻醉满意后常规消毒铺巾,将患者置于牵引床,复位满意后患肢采取轻度内收位,自股骨大转子尖向近端作长5cm切口,触及大41转子,在大转子顶点前中1/3处偏内侧向股骨干髓腔方向开口,插入导针,依靠手柄将PFNA主钉插入股骨髓腔内,通过导向器向股骨颈内钻入导针,根据导针深度将带螺旋刀片的近端锁钉锤入股骨颈内,螺钉尖端位于股骨头下05~1.0cm处,锁定螺旋刀片,最后旋入1枚远端锁钉。术后第2天复查髋部Ⅹ线片示左股骨粗隆间骨折对位对线良好,内固定装置位置好,见图1a。术后指导患者功能锻炼,2周后患者伤口愈合良好出院。考虑该患者骨质较为疏松,嘱其3个月内患肢禁止下地负重。术后4个月复查,查体见左下肢肢体短缩及外旋畸形,髋部X线片示左髋内翻,骨折局部塌陷,见图1b。追问病史,发现患者术后1个月即下地负重。嘱患者继续卧床避免负重,并适当进行患肢功能锻炼。术后9个月再次复查左髋部X线示骨折断端移位,远端内收,主钉退出,内固定失效,见图1c,故再次收入院行左人工股骨头置换术。术后髋部Ⅹ线检查示左人工股骨头形态正常,关节在位,股骨断段光整,沈通氏线连续,见图1d。术后第3天指导并帮助患者患肢股四头肌等长肌肉收缩以及踝、趾关节屈、伸练习。15d后拆线开始扶助行器在旁人保护下下床活动。
2讨论
股骨粗隆间骨折为老年人常见损伤,随着社会老龄化加剧,其发生率逐年增高[4]。此类患者多为不稳定型骨折,常伴骨质疏松、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及糖尿病等多种慢性疾病,伤后如长期卧床易致呼吸、泌尿和循环系统等并发症,其治疗的关键是在降低病死率的基础上减少髋内翻畸形等并发症及尽早恢复肢体功能[5]。手术治疗老年股骨粗隆间骨折能迅速缓解疼痛、恢复关节功能,并能早期活动,明显降低病死率,提高患者生存质量,故目前多数学者主张采取手术治疗[6]。PFNA是近年发展起来的一种改良髓内固定系统,适用于各种股骨粗隆间骨折。PFNA内固定手术时间短,创伤小,且其优越的生物力学特性使股骨粗隆间骨折治疗成功率大大提高。大量文献报道了PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折成功病例,鲜见PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折器械失效的病例报道[7]。PFNA采用螺旋式刀片,生物力学性能优于其他常规类型髓内固定系统,尤其适用于老年骨质疏松患者[:]。本例为高龄股骨粗隆间骨折患者,合并较严重的骨质疏松,骨质量不佳,PFNA内固定围术期相关处理得当,但术后却出现器械失效,最终实施左人工股骨头置换术,值得进行反思。
分析本例PFNA内固定术后出现器械失效的原因与患者过早负重直接相关。PFNA具有较为优越的生物力学性能,因此术后允许早期负重,但对于高龄严重骨质疏松的病例应延迟其下地负重的时间。另外,对于老年骨质疏松股骨粗隆间骨折进行外科治疗时不应忽视全身性抗骨质疏松药物的应用,这是外科医师容易疏忽的19]。PFNA内固定术前及术后应用抗骨质疏松药物进行治疗,不仅可延缓患者骨质继续丢失,还可提高内固定物对局部骨质的把持力度,利于骨折端固定和愈合,可预防骨折后骨质疏松及再骨折,帮助患者康复。目前临床应用较多的抗骨质疏松药物是降钙素及二磷酸盐类[lO]。值得注意的是,对于高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折患者来说,无论何种内固定均不能达到早期下地的目的,这无疑增加了卧床导致的并发症,使治疗失败率升高,影响患侧髋关节功能恢复[ll]c因此,对于年龄在⒛岁以上,骨质疏松严重,术前可行走,有一定认知能力,预计寿命在10年以内的患者,即便患有部分内科疾病,但经过适当治疗调整,身体可耐受者,可选择骨水泥型加长柄人工假体置换手术,以达到早期下床活动,提高生活质量的目的田。一般我们选择半髋关节置换术,以缩短手术时间,减少出血,降低手术和麻醉对身体的影响,利于术后恢复。但对于髋关节明显退变的患者,应选择全髋关节置换。
参考文献
综上所述,对于骨质疏松股骨粗隆间骨折的治疗应根据患者年龄、身体状况、骨折类型、骨质疏松程度及经济情况选择适宜手术方式。
[1] 俞光荣,王树青,饶志涛 . 防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子同骨折33例 . 中华创伤杂志 , 2007年 23卷 第02期
[2] 郑红根,唐昊,张秋林 . 两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究 . 中国矫形外科杂志 , 2009年 17卷 第06期
[3] Hwang J H,Oh J K,Han S H . Mismatch between PFNa and medullary canal causing difficuhy in nailing of the pertrochanteric fractures . Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery , 2008年 128卷 第12期
[4] 于德福,王栋,许东伟 . 股骨粗隆间骨折手术治疗比较 . 中国骨与关节损伤杂志 , 2007年 22卷 第06期
[5] 郑煜晖,傅捷辉,傅小杯 . PFNA治疗老年股骨转子间骨折 . 中国骨与关节损伤杂志 , 2008年 23卷 第02期
[6] 范庆旺,李春雨,李刚 . DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析 . 中国医学创新 , 2009年 6卷 第07期
[7] 陆坚,李云峰,王晖 . 3种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析 . 创伤外科杂志 , 2008年 10卷 第03期
[8] 王世强,邓江,徐林 . 人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折体会 . 中国骨与关节损伤杂志 , 2007年 22卷 第04期
[9] 王祥立,郭彩虹 . 髓内钉Intertan治疗老年股骨粗隆间骨折20例效果观察 . 中国医药导报 , 2012年 9卷 第28期
[10] 王树青,闵晓辉,王家琪 . 防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折 . 中国骨与关节损伤杂志 , 2008年 23卷 第01期
