PFNA治疗股骨粗隆间骨折56例分析

股骨粗隆间骨折是以局部疼痛、肿胀明显，淤斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。股骨粗隆间骨折多见老年人。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗。 2010年10月～2011年10月运用PFNA2手术方法治疗股骨粗隆间骨折，经过随访，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组76例，男45例，女31例，年龄45～76岁，平均71岁。右侧49例，左侧27例。剔除标准：①严重高血压、心脏病患者，心功能测定不能耐受手术患者。②骨折为严重粉碎型骨折。③骨折移位不重，保守治疗适应证患者。④双下肢动静脉彩色多普勒超声示;有血栓生成。最后入选患者为56例。骨折类型 AO分型：A1型43例，A2型10例，A3型3例。随访日期为3个月。

1.2 手术方法：全部病例均在伤后72 h内手术，术前根据X线片选择锁定杆长度，主钉及合适的锁定螺钉数枚备用。仰卧位患侧牵引床固定双下肢，健侧抬高约60°。复位后，透视正侧位片，见复位满意后。常规碘伏消毒，铺无菌巾。由大粗隆顶点上5～10 cm范围内做4～6 cm的外侧切口，肥胖者可适当扩大切口，然后钝性分离臀中肌止点部分，触到大粗隆的顶点或者稍偏外侧作为进针点，插入导针，透视下导针位于髓腔内，沿导针充分扩髓，旋入PFNA主钉至合适的位置。主钉位置满意后，连接侧方的瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，要求套筒直接顶到股骨外侧皮质，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下 5 mm，测深，扩侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入到标记好的深度，锁定螺旋刀片。后打入远端锁定螺钉，可根据患者情况经过此孔选择静态或者动态锁定，拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次透视位置满意，固定牢固后，冲洗伤口，逐层关闭伤口，皮内缝合切口。术后第2天开始CPM锻炼，6次/d，1 h/次，每次间隔20 min，用10 d。服用中药接骨丹促进骨折愈合，方药;三七、红花、桃仁、骨碎朴、川芎、延胡索、血竭研末后5 g，3次/d，温水送服。

1.3 疗效评定标准：①优：髋关节活动正常;无痛，完全恢复生活自理能力。②良：髋关节活动度达正常的80%以上;轻度疼痛，不影响工作生活。③可：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活。④差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。

2 结果

本组优35例，良11例;经6～8个月的随访，骨折全部在 6～8周内愈合，无感染，无内固定失败，无髋内翻畸形，无术中术后近期死亡病例。本组病例的手术时间为45～80 min，平均(55±16)min，术中出血量为80～90 ml，住院时间7～16 d，平均8 d。负重时间4～8周，骨折愈合时间8～16周。全部病例都获得骨折愈合，无髋内翻及内固定切出、螺钉穿出或退钉等并发症发生。1例患者出现下肢深静脉血栓，经过抗凝等治疗后治愈。

3 讨论

3.1 治疗方法与手术时机：股骨粗隆间骨折常发生于老年人，随着我国进入老龄社会。老年人髋部骨折在逐渐增多。传统的保守治疗，卧床时间长，易引起并发症甚至导致患者死亡，故目前倾向于手术治疗。有报道髋部骨折保守治疗的死亡率为40%，手术治疗为4.5%[1-3]。本组66例全部手术治疗，无术中术后近期死亡病例，骨折均在8周内愈合，没有出现严重的髋内翻畸形，证明粗隆间骨折手术治疗是安全可靠的治疗方法。笔者认为早期在60 h以内手术，不但容易达到解剖复位，缩短手术时间，而且坚强的内固定可以减少骨折部的再移位，减轻疼痛刺激，使患者尽快站起来或者能够在床上活动，恢复接近正常的生活，促进全身机能的好转，防止原有疾病的恶化和避免出现新的并发症。所以，对于股骨粗隆间骨折在妥善处理合并症的同时，应力争早期手术。

3.2 2股骨粗隆间骨折的固定方法多种多样：如DHS、Gamma 钉、PFN、外固定支架、人工关节置换等。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折已得到尝试和探索，并取得较好的疗效。但人工髋关节置换手术打击较大，假体置换手术操作困难，并发症较多，所以一期行人工关节置换是不合适的。股骨粗隆间骨折较少发生股骨头坏死，合适的内固定后容易愈合，髋关节功能良好，故股骨粗隆间骨折仍首选内固定。众多的学者临床研究证实，不稳定的股骨粗隆间骨折，Gamma钉或PFN等髓内固定疗效明显优于角钢板、DHS等髓外固定，可以减少髋内翻等并发症。DHS对不稳定粗隆间骨折，尤其是合并后内侧或大粗隆区的3、4部分骨折，由于髋螺钉入点处存在骨折以及钉后方骨块分离，内固定后的稳定性不能得到有效的保证，术后易出现大粗隆碎块向外侧分离，小粗隆骨折块移位，内侧不稳，头颈旋转、压缩导致髋内翻出现，文献报道失败率较高[4-5]。简单的粗隆间骨折，骨折固定方法和术后并发症影响并无区别。由于PFN是AO/ASIF于1996年在 Gamma钉的基础上设计的，它既有Gamma 钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋的髋螺钉，使股骨颈内双钉承重，大大增强了骨折段的防旋、抗拉及抗压能力[6-7]。同时，主钉远端的特殊凹槽DHS内固定的优缺点 股骨粗隆间骨折有多种内固定方法，目前认为DHS是比较理想的内固定方法。临床研究认为DHS不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压作用及牢固的内固定作用。有作者报道在稳定性粗隆间骨折，DHS与Gamma钉的固定强度相似，在不稳定性骨折特别是内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，DHS的固定强度稍低于Gamma钉[8]。DHS的不足之处在于它不能有效地防止骨折端旋转移位。在使用该钉时，着重股骨内侧的骨折整复和对小粗隆的固定，增加了骨折的稳定性，恢复了骨折近端的支撑作用，克服了DHS防旋能力不足的问题，减少了髋内翻的发生率。

3.3 小粗隆及股骨矩复位固定的重要性：股骨近端是一个类桁架结构，小粗隆的骨小梁向上对股骨矩有一定的支撑作用。同时小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。因此整复内侧骨折用拉力螺钉固定小粗隆是十分必要的。小粗隆的固定重建了股骨近端的类桁架结构，恢复股骨矩对应力的支撑作用;可以消除髋内翻，促进骨折愈合。笔者采用拉力螺钉固定小粗隆或用钢丝捆扎内侧骨折片，没有出现严重的髋内翻畸形，患者恢复良好。认为股骨矩和小粗隆的良好复位与固定，不但使骨折近端有了支撑，提高了骨折的稳定性，而且加强了DHS 的防旋能力和固定作用，减少了髋内翻畸形的发生，提高了疗效。因此，对严重粗隆间A2型骨折的治疗，应重视对小粗隆的整复与固定。

3.4 应用CPM的优点：股骨粗隆间骨折是近关节骨折，治疗的目的应该是骨折愈合和关节功能的恢复。坚强固定与功能锻炼是关节功能恢复的必要条件;同时老年患者骨质疏松明显，早期功能锻炼更为重要。自从1972年Salter首先提出CPM的理论，国内外许多基础与临床研究均证实：CPM可以增加关节活动度，加快关节内滑液循环，减少关节粘连。抑制关节周围炎性反应;促进手术部位的血液循环，减轻疼痛与肿胀，加快损伤的修复，避免发生创伤性关节炎，尤其适用于老年患者。发现使用CPM，肿胀和疼痛消失可提前10天，而且大大减少了下肢血栓性静脉炎的发生，髋关节的功能恢复良好，促进了骨折愈合，提高了老年人的生存质量。认为应用DHS并用拉力螺钉固定小粗隆，辅以CPM锻炼，可以促进患者的康复，提高骨折愈合率，减少并发症，是治疗股骨粗隆间骨折的一个比较好的方法。

4 参考文献

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