肱骨近端骨折的手术治疗策略

　　作者：李正疆,税巍,葛建华,马晓红,鲁晓波△　　作者单位：泸州医学院附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000

　　【摘要】目的 探讨不同类型肱骨近端有移位骨折的最佳手术治疗方案。方法 对肱骨近端骨折有移位的174例患者，进行 Neer分类，122例二部分骨折和8例三部分骨折行三叶草钢板内固定，30例三部分骨折和3例四部分骨折行肱骨近端加压锁定钢板(1ocking proximal hunerus plate，LPHP)内固定，而5例三部分骨折和6例四部分骨折行人工肱骨头置换术(humeral head replacement，HHR)。结果 内固定术后所有骨折均愈合，无畸形。愈合时间为8～12周，平均10周。肱骨头置换术后，假体未出现松动、脱位等现象。所有病例均无感染、神经、血管损伤等并发症发生。结论 对肱骨近端骨折采用手术治疗可取得较为满意的效果。Neer二部分骨折、多数三部分骨折及一些四部分骨折可采用钢板内固定，而部分三部分骨折、多数四部分骨折可根据情况一期行人工肱骨头置换术。

　　【关键词】 肱骨近端骨折 骨折内固定 肱骨近端锁定钢板 三叶草钢板 人工肱骨头置换术

　　Strategy in Surgical Treatment for Proximal Humeral Fracture

　　Li Zhengjiang, Shui Wei, Ge Jianhua, Ma Xiaohong, Lu Xiaobo, Zhuo Naiqiang, the Affiliated Hospital to Luzhou Medical College, Luzhou, Sichuan Province 646000

　　Abstract Objective To discuss the best surgical treatment for proximal displaced humeral fractures of different types.Methods Neer classification was made to 174 cases with proximal displaced humeral fracture; 122 cases with two-part fracture and 8 cases with three-part fracture received internal fixation with clover steel plate; 30 cases with three-part fracture and 3 cases with four-part fracture received internal fixation with locking proximal humeral plate (LPHP); 5 cases with three-part fracture and 6cases with four-part fracture received humeral head replacement (HHR).Results All the internal-fixed fractures healed without malformation, the healing time lasted from 8 to 12 weeks with the average of 10 weeks; in those patients having had HHR, no loosening and dislocation of the prosthesis occurred; no such complications as infection, nerve or blood vessel damages were found in all the 174 cases. Conclusions Surgical treatment for proximal humeral fracture is of satisfactory effect; internal fixation with steel plate may be performed to two-part fractures, most of the three-part fractures and some four-part fractures according to Neer classification, while some two-part fractures and most of the four-part fractures can be first treated with humeral head based on the individual situation.

　　Keywords proximal humeral fracture internal fixation of fracture locking proximal humeral steel plate clover steel plate humeral head replacement

　　肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，占全身所有骨折的4%～5% ，占肱骨骨折的50%。根据Neer分类法，将肱骨近端骨折分为1～4部分骨折，临床上大多数肱骨近端骨折是无移位、成角或移位、成角不明显(Neer 一、二部分骨折)的骨折，通过保守治疗可以获得满意疗效。对于移位、成角明显的Neer二、三、四部分骨折甚至肩关节脱位，手术治疗已被认为是最佳选择。2003年1月～2008年1月，我科采用肱骨近端锁定钢板或三叶草钢板、人工肱骨头置换治疗有移位的肱骨近端骨折174例，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本资料有移位的肱骨近端骨折患者174例，男性76例，女性98例;年龄16～81岁，平均51岁;车祸伤95例，坠落伤44例，摔伤21例，压砸伤14例;病程1h～15d。所有骨折均按照Neer肱骨近端骨折分类标准进行分类，二部分骨折122例，(其中解剖颈骨折32例，外科颈骨折90例)，三部分骨折43例，四部分骨折9例，伴肩关节脱位66例。三组患者的平均年龄及各组骨折Neer的分型差异有显著性(P<0.05)。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 钢板内固定治疗 患者取沙滩椅体位，全身麻醉，患肢内旋位。取肩关节前上内侧入路，于头静脉外侧0.5cm处分开三角肌纤维。根据术前阅片所掌握的骨折及移位情况，如有肩关节脱位应先行复位，可用骨撬撬拨将肱骨头大碎块复位，然后直视下采用牵引、收展、旋转肱骨远端的方法行手法复位。尽量恢复肱骨头盂肱关节面的完整及正常肱骨头后倾角，恢复肱骨近端解剖位置，“C”形臂X光机透视复位满意后用多枚克氏针临时固定。复位后所有Neer三、四部分骨折均有不同程度的骨缺损，采用同种异体松质骨条或自体髂骨植骨支撑以防骨折再移位。对于Neer二部分或小部分Neer三部分骨折用三叶草钢板，将钢板置于外侧，钻孔用螺钉固定，肱骨头用松质骨螺钉，肱骨干用皮质骨钉。“C”形臂X光机检查对位情况及螺钉长度是否适合。对于部分Neer三、四部分骨折，选择合适长度的LPHP，将其置于大结节上缘5mm，结节间沟后缘下方5mm～10mm处，先用l枚皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨上，再向肱骨头内打入4～5枚锁定螺钉。螺钉尖端应距关节面软骨5mm，然后再于骨折远端打入2～5枚单皮质锁定螺钉。对于肩袖损伤者同时予以修补。必要时可将大结节及不能固定的大骨块缝合于钢板侧方的小孔上以加强稳定。

　　1.2.2 人工肱骨头置换术(humeral head replacement，HHR) 患者置于“沙滩椅”体位，躯干抬高约45°。患肩悬于床外，保证患肩在术中可行屈曲、伸直、内旋、外旋活动。标记出肩峰，喙突及手术入路切口，铺单暴露出锁骨中段外侧的部分。沿三角肌胸大肌间隙切开，从喙突上内侧至三角肌在臂的止点。向外侧牵开三角肌，向内侧牵开胸大肌及头静脉。牵开联合腱，外展肩关节松弛三角肌并向外侧牵开。确认肱二头肌长头腱，并确认肱骨大结节、小结节和结节间沟，将肱骨头小心取出，根据其周径选择合适的肱骨头假体。暴露肱骨干，手动扩髓。以肱骨远端经髁连线作为参考轴，术中常规选择20°～40°的后倾角放置假体。待固定假体柄的骨水泥凝固后，用40无损伤缝线穿过假体孔，将冈下肌和肩胛下肌肌腱环绕大小结节固定。然后将大小结节相互固定，再将大小结节与肱骨干固定。在大小结节与肱骨、假体柄之间有骨缺损的地方进行植骨。

　　1.3 术后处理 对与钢板内固定患者，术后患肢冰敷，第2d拔除负压引流管;术后3d开始行肩关节被动外展、后伸及前屈训练，术后l周开始肩关节主动外展、后伸及前屈训练，术后2周鼓励患者进行肩关节正常范围内的活动。肩关节置换术后第1天开始进行钟摆练习，肘、腕、手部各关节等长活动，待肿胀消退后患肢活动量逐渐加强，术后3～6月基本恢复患肢正常活动。

　　1.4 统计学处理 统计学处理计量数据用均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用q检验，P<0.05为差异有显著意义。

　　2 结果

　　对全部病例进行随访，术后随访时间为3～48个月，平均18.3个月。伤口均1期愈合。内固定术后骨折均愈合，无畸形愈合。骨折愈合时间为8～12周，平均10周。关节置换术后假体未出现松动、移位，脱位等现象。所有病例均无术后感染及神经、血管损伤等并发症发生。所有病例术后的临床疗效在随访时都采用美国肩与肘协会评分系统[1](American Shoulder and Elbow Surgeons’Form，ASES)进行评分，疼痛量表采用VAS 的方式评价。三叶草钢板、LPHP和肱骨头置换术后肩关节功能评分，分值分别为 85.8、84.2 和80.6。

　　3 讨论

　　肱骨近端骨折是临床上常见的骨折类型， Courtbrown等[2]2006年经研究预计，未来30年其发病率将提高3倍。肱骨近端骨折的主要治疗目标为恢复一个无痛的，活动功能正常的肩关节[3]。然而，肱骨近端骨折后骨性解剖结构改变，肩袖功能紊乱，肱二头肌间沟移位，固定不牢固等因素易造成骨折畸形愈合，骨折时肱骨头血供破坏容易导致肱骨头缺血坏死。为此，首先要争取骨折解剖复位，使盂肱关节面保持正常光滑。同时要保持肩袖各肌肉肌腱的正常运动张力，避免肩关节长期制动，以减少肱二头肌长头、短头肌腱，肩旋转袖和关节囊的粘连。Yang[4]经临床回顾性研究认为肱骨近端粉碎骨折用钢板内固定治疗是较好的治疗方法之一。

　　3.1 三叶草钢板为解剖型钢板，符合肱骨近端的解剖结构，可紧贴骨面，固定方便，且钢板较薄，对表面软组织的张力小，减少了软组织的坏死。允许患肩作早期功能锻炼，有利于患者肢体功能的恢复。三叶草钢板在上段有多孔，可多方向内固定，比较适合肱骨近端松质骨的粉碎骨折。术中应常规行C臂X线机透视，以防钢板螺钉固定时，螺钉长度穿过对侧，穿透肱骨头进入关节，影响肩关节活动。注意放置钢板时尽可能地减少骨膜损伤，钢板顶尖部不宜过高，原则上不超过大结节顶点，以防止肩峰的撞击。对于有明显的骨缺损者，应进行植骨，否则会影响复位后的稳定性。本组有1例骨折端移位，致至患肢功能恢复欠佳，考虑与骨质缺损较多有关。三叶草型钢板的缺点是，虽对骨折能起一定的固定作用，但抗拔出力差，固定欠可靠，安置后近端体积较大，靠近肩关节易产生肩峰撞击危险，且术中要做广泛的软组织剥离，对骨折端的血运同样产生影响。对于肱骨近端粉碎严重的骨折，如Neer四部分骨折，三叶草钢板无法达到牢固固定，螺钉拔出的风险大。

　　3.2 LPHP与传统的钢板相比，有其特殊的优点[5，6] (1)解剖型设计，术中无需预弯。(2)体积小，手术创伤小，减少软组织刺激，且保护肱骨头的血供，体现微创理念。(3)缝合孔设计，有利于缝合肩袖和关节囊。(4)锁定成角稳定性，钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拔出力。通过钉板间的牢固锁定起到内支架作用，钢板和骨面不产生压力，保留了骨折区的血供，能有效预防肱骨头的缺血坏死。

　　Lill等[7]报道35例通过前外侧分离三角肌小切口入路LPHP治疗肱骨近端骨折，随访29例，2部骨折8例Constant评分平均77.6为良，3部骨折16例评分平均75.1为良，4部骨折5例评分平均64.8为可;多数病例术后3个月骨愈合。Hente等[8]报道了35例肱骨近端3、4部移位骨折，用肱骨近端锁定钢板治疗，3例随访时间平均8.5个月，优良率为64%，差为23%，64%的病人无疼痛或轻疼，7%，肩外展>90°。其中16%出现肱骨头缺血坏死。Hente等认为，用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折伴骨质疏松及复杂粉碎骨折是安全有效的。

　　应用LPHP术中应注意：(1) 因肱骨头处的锁定钢板无复位作用，在打入锁定螺钉之前必须使肱骨头碎骨块复位，并用细克氏针临时固定。接骨板顶点应固定在大结节最高点以远0.5cm，即肩袖附着点的位置。接骨板位置放置过高，会增加肩峰撞击的风险;位置放置过低，会使锁定螺钉在肱骨头上的位置欠佳，降低螺钉的把持力，影响固定效果。作者采用的方法是预先选用一枚细克氏针，从大结节向肩胛盂方向打入，临时固定易移位的大结节及肱骨头。C臂X光机下透视复位满意后再钻孔拧入锁定螺钉。(2)接骨板近端至少拧入3～4枚锁定螺钉，若患者骨质疏松严重，则需要更多螺钉固定。作者使用的方法是术前作患肢正侧位等比例X片及三维CT，术中根据影像学资料和探查、测深尺测量的的情况选择最佳长度的锁定螺钉。同时注意螺钉宁短勿长，以防损伤肱骨头内侧关节面甚至进入关节腔。(3)术中应尽量保持肱骨头关节面的完整性，切记不能追求骨折断端的解剖复位。而反复暴力操作，增加肱骨头缺血坏死的几率。作者采用的方法是对于复位后容易移位者，复位后先在骨折断端各拧入一枚皮质骨螺钉，使钢板贴附于骨面起临时固定作用，然后钻孔拧入锁定螺钉。(4)对于骨质缺损严重者我们主张植入人工骨或自体髂骨。但对于严重骨质疏松性骨折的患者，因患者髂骨的质量差，我们均采用人工骨植骨。

　　本组40例患者行了LPHP治疗，术者均严格按照以上操作要求进行，术后患者患肩功能恢复满意。在治疗Neer三、四部分骨折时，LPHP比三叶草钢板具有明显的优势，但因LPHP价格较传统钢板昂贵，限制了其在临床上的广泛应用。

　　3.3 肩关节置换是对肩关节功能要求较高的严重损伤的终末治疗，涉及切除肱骨头， 因此对患者的选择必须十分严格。手术的适应证主要取决于骨折的类型、粉碎程度和预期发生肱骨头缺血坏死的概率。Phipatanakul等[9]认为人工肱骨头置换术适用于伴骨质疏松的4部分骨折患者，骨折脱位，关节面破坏大于40%的肱骨头劈裂骨折，解剖颈骨折，骨折分离超过6个月以及选择性3部分骨折患者。Gierer等[10]对24例老年复杂肱骨近端骨折(4部分和头劈裂骨折)行半关节置换后进行前瞻性研究，认为复杂性肱骨近端骨折的老年患者多伴骨质疏松，可能不适合稳定的内固定，初期肱骨头置换是不错的治疗选择。Visser等[11]认为肱骨头置换的绝对适应证为：肱骨头关节面压缩超过50%，因手术延迟致肱骨头严重吸收 ;众多文献[12，13]认为人工肱骨头置换术的相对适应证是：Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脱位、肱骨头劈裂、尤其适用于老年骨质疏松患者。对于年龄<50岁的患者首选切开复位内固定术，而非肩关节置换术[14]。

　　术中确定肱骨头的高度、后倾角及固定大、小结节是非常关键的三个步骤。术前患者均作双侧上臂全长正侧位X片，测量健侧肱骨长度N(肱骨头最高点至内外侧髁间连线的距离)，测量患侧肱骨长度F(肱骨干内侧骨距至内外侧髁间连线的距离)。根据X线片上的标尺刻度计算出各张片子的放大率，并计算得出实际长度。患侧肱骨头高度H=NF。在假体上标记出肱骨头的高度，选定合适的后倾角度放置假体。肱骨假体后倾角度的大小会影响肩关节的稳定性。肱骨假体的后倾角度过小，三角肌前部功能障碍，肩胛下肌撕裂，后方关节囊会过紧，有前脱位的可能。我们认为后倾角为25°～30°较为合适。术中切不可为避免术后发生前脱位而人为增加后倾角，否则容易导致大结节术中复位困难及后移，从而增大大小结节与肱骨间的张力，不利于大结节的愈合，直接影响术后功能恢复[15]。术中需确定大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离为5mm～10mm，且大结节均低于肱骨头。

　　术后患肩的功能锻炼应放在与手术同等重要的位置，作者强调按照AO原则进行早期安全的功能段练。我们将功能锻炼分为三个阶段，肩关节置换术后的康复可分为三个阶段[16]： 术后1～6周为第一阶段，此时以被动的辅助练习为主。患者肩关节应在休息时固定于中立位，预防大结节移位。应早期进行功能训练。术后第1天开始进行钟摆练习，肘、腕、手部各关节等长活动。局部热疗和钟摆练习作为每次活动的热身。仰卧位肩关节被动前屈、内旋、外旋活动，每日1～2次。在患者出院时(约术后2周)，患者肩关节应能达到前屈100°及外旋20°。术后7～12周为第二阶段，此时的功能恢复主要涉及早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习。术后3个月后开始第三阶段的康复锻炼。此阶段的锻炼内容主要是在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步加强练习，目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。每个阶段功能活动量逐渐加强，最终目标是恢复一个无痛，功能活动正常或接近正常的肩关节。

　　综上所述，三叶草钢板内固定具有操作简单，创伤小，固定牢固，经济实用的优点，适用于肱骨近端有移位的Neer二部分骨折、移位相对较小的Neer三部分骨折。对以移位较大的Neer三，四部分骨折，LPHP则是最佳选择。人工肱骨头置换是治疗肱骨近端严重粉碎骨折的终末手段，对于年龄>50岁的患者更为适用。

　　4 小结

　　肱骨近端骨折的治疗方法众多，各有其优缺点。一般而言，肱骨近端移位大的二部骨折以及三部骨折，可用三叶草钢板内固定、移位较大的三部分及一些四部骨折主张用LPHP作内固定治疗，严重的肱骨近端粉碎性骨折需行人工肱骨头置换术。手术强调保护骨折周围的软组织及血运，修复肩袖，坚强固定;同时辅以早期安全的功能锻炼能获得满意的临床效果。

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