游离足背三叶皮瓣修复多指皮肤缺损4例
发表时间：2012-04-16 浏览次数：441次
作者：秦金桥,谢广中,李敬矿,梅林军,陈文雄 作者单位：广东医学院附属厚街医院创伤骨科，广东东莞 523945
【摘要】 目的 探讨一种修复手部多指皮肤软组织缺损的方法。方法 采用足背部足内侧、第1跖背、足外侧血管分支设计三叶皮瓣，应用此皮瓣对4例手部多指皮肤软组织缺损患者进行治疗，术后随访，了解手指功能、外观等情况。结果 4例三叶皮瓣均成活，手指功能、外观恢复良好。结论 游离足背三叶皮瓣是修复手部多指皮肤缺损的良好方法。
【关键词】 游离皮瓣,多指,皮肤缺损
手部多指皮肤软组织缺损的修复是手外科临床的难题之一，迄今尚无理想的术式。既往对此类损伤一般采用并指后带蒂或一块游离皮瓣修复，此种术式需多次分指，外观臃肿、病程长、效果差;也有作多块游离皮瓣修复，但各有利弊。1996年许亚军等[1]首先设计出足背三叶皮瓣修复方法，以后又作了改进[2]，本文在此基础上作了进一步的设计，对4例手部多指皮肤软组织缺损的患者作了修复，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组4例共4只手，男3例，女1例;年龄17～30岁，平均25.6岁。示、中、环指同时受累3例;中、环、小指同时受累1例。皮肤缺损原因：热压伤2例，刨刀致伤2例。热压伤清创2周后和刨刀致伤急诊均采用游离足背三叶皮瓣修复缺损。
1.2 治疗方法
1.2.1 皮瓣设计 分别于足内侧、第1跖背、足外侧区设计皮瓣三叶。足内侧区皮瓣以舟骨粗隆至第1跖骨头内侧的连线为轴线，向外至胫前肌内缘、向内至足10.0cm。第1跖背区皮瓣近端自跖跗关节、远侧至1、2趾蹼间，内侧以足母长伸肌为界， 外侧至第3跖骨内缘，以第1跖背动脉体表投影为其纵轴，范围约6.0cm×8.0cm。足外侧区皮瓣近端自外踝前缘，远端至第5跖骨头近端，内侧以足背外1/3为界，外侧至足背足底延伸面，以外踝前缘至第5跖骨头外缘的连线为其纵轴范围约6.0cm×12.0cm。具体依受区需要妥善设计，面积(2.0～4.5) ×(3.0～6.0)cm2。
1.2.2 皮瓣切取 于踝前作纵形切口，依次切开皮肤、上下伸肌支持带，自足拇长伸肌、趾长伸肌间显露胫前、足背动脉，于距舟关节处显露跗内侧动脉起始部。然后将胫前肌、足母长伸肌牵开，在肌腱深面沿动脉走行锐性解剖游离，于舟楔关节附近显露出筋膜皮支后依次切开皮瓣的近侧及外侧，通过会师法完全游离出供血血管,进而切开皮瓣其它缘，皮瓣完全掀起，经肌腱深面牵至踝前。随后再沿设计切取足外侧区皮瓣，在距骨头颈交界处找到跗外侧动脉起始部后，牵开趾长伸肌，在其深面显露分离血管，并切开皮瓣的近端及内侧，在趾短伸肌肌腹外缘显露供血皮支后，切断该肌，完全游离出供血血管进而将皮瓣完全掀起，并经肌腱深面牵至踝前。最后切取第1跖背区皮瓣。小的供区创面可直接缝合，大的则以中厚皮片修复。在分离三叶皮瓣过程中均需妥善保护伴行静脉，切取过程中根据分支血管走行及皮支分布相应调整其切取范围，分离皮支尤需小心，必要时可切取部分关节囊以增加皮瓣血供。在切取三叶皮瓣过程中，足内侧相对较难，足外侧叶相对容易，而第一跖背叶最为简单，手术时宜采用先难后易的方式。
1.2.3 修复方法 将三叶皮瓣的血管、神经蒂通过皮下隧道拉到腕部切口内，简单缝合固定皮瓣，于鼻烟窝处作为吻合区;将皮瓣的足背动脉与桡动脉腕背支吻合，其伴行静脉亦对应吻合，再将大隐静脉与头静脉吻合，腓深神经与桡神经浅支吻合;确定皮瓣血运正常后将皮瓣完全缝合，放置引流条。各伤指术后留一小窗口以观察皮瓣血运。
1.2.4 术后处理 术后应用抗生素预防感染及给予抗凝、抗痉挛、止痛等药物治疗，局部灯烤并保持室温20～25℃，患者卧床休息7～10 d，禁烟。术后勤换药，多观察局部肿胀情况及皮瓣血运情况，术后14 d拆线。
2 结果
本组4例移植皮瓣均完全成活。经2～6月随访，皮瓣外形、血供良好，感觉已在恢复中。手指各关节活动基本满意，供区植皮存活，伤口愈合。
典型病例简介：患者陈某，女，27岁，因热压伤致左示、中、环指背侧皮肤坏死，经清创后皮肤缺损面积约为：5 cm×10 cm。分别于足内侧、第1跖背、足外侧区设计皮瓣三叶，修复伤指皮肤缺损。伤口如期愈合拆线，皮瓣成活，术后2月随访皮瓣外形好，伤指功能恢复良好，如图1～6所示。
3 讨论
3.1 术式的优点
手部多指皮肤缺损,临床上较常见，修复较为困难。对此类损伤一般采用并指后腹部皮瓣修复, 需2次甚至多次分指,治疗周期长，外形与功能恢复往往不理想;也有分别采用多块游离皮瓣修复，此法须吻接多组血管，手术复杂费时。为此，我们在临床应用第1跖背、足外侧分叶皮瓣游离移植成功的基础上设计了本皮瓣。我们认为，游离足背三叶皮瓣应用于多指皮肤缺损修复有如下优点：(1) 切取3块皮瓣仅需吻合1组血管，节省手术时间;一次完成手术，治疗周期明显缩短，减少患者痛苦，节省费用。皮瓣成活后早期即可进行功能练习，又可提高手术效果和患手功能;(2)皮瓣质地优良，色泽好，皮下脂肪少，接近手部皮肤，外观不臃肿;(3)可带皮神经，恢复受区感觉功能，增强了皮瓣耐磨耐压的程度;(4)供区为非功能区，皮肤缺损处可游离皮片覆盖，植皮易成活，术后外观和功能无明显影响;(5)可同时切取趾长伸肌腱及足背皮神经形成复合瓣，可一次修复手指复合伤。因而有实用的临床意义。
3.2 术中注意事项
足部皮瓣修复手指皮肤缺损的优点非常显著，但要求术者具有较丰富的显微外科经验，严格掌握适应证，不可盲目实施手术或由无经验医师实施手术。否则，即使付出较高代价，也不能获得理想的功能与逼真的外形[3]。在手术中应注意以下问题：(1)皮瓣设计时应避免肌腱外露，切取时若有肌腱外露，必须用周围软组织覆盖，供区创面彻底止血，提高植皮成活率;否则植皮生长不好，遗留瘢痕，会影响穿鞋;(2)切取皮瓣时，应妥善保护好各分支血管及其皮支，防止术中过度牵拉血管，使皮瓣浅层组织与血管蒂所在深层组织发生相对移位，导致皮肤血供中断，应将深浅层组织间断缝合固定;(3)在受区血管处理时，避免分支经隧道骑跨、扭曲、张力不均等，皮下隧道应有足够宽松度，必要时切开隧道避免发生上述情况。
3.3 术式需进一步研究的问题
本术式供区需切取三块皮瓣，供区解剖较为困难，手术风险大。各分支血管口径、走行、长度及皮支血管的多少均有一定程度的变异[12]，足内侧区皮瓣所带筋膜较多，皮瓣较臃肿等，因而在选择时应严格掌握适应证。为此在临床上如何做好术前的预测，减少手术的盲目性，简化手术的操作，增加手术的成功率，以及做好术后康复，使外观功能更加满意等都有待进一步研究。还有能否作进一步的解剖研究，在足部设计一蒂四叶皮瓣移植，则基本可以解决修复手指多指(尤其三指以上)皮肤软组织缺损及脱套性皮肤软组织缺损的难题。
【参考文献】
[1] 许亚军,邱扬,寿奎水,等. 吻合血管的足内侧、第一跖背、足外侧三叶皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志,1997,2(13): 8789.
[2] 许亚军,寿奎水,张全荣,等. 足背三叶皮瓣移植术的临床应用[J]. 中华显微外科杂志,2003,1(26): 1416.
[3] 侯书健,程国良,方光荣,等. 足部皮瓣移植修复拇、手指皮肤缺损[J]. 中华手外科杂志,2005,6(21): 334336
