小切口全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折

　　作者：韦中阳 作者单位：(安阳市人民医院骨一科，河南 安阳 455000)

　　【关键词】 小切口全髋关节置换术;老年;股骨颈骨折

　　老年股骨颈骨折的治疗难度较大，传统的保守治疗及闭合复位内固定术创伤大，并发症多，预后差，而且后期股骨头坏死与骨不连等问题较为明显，骨折不愈合率与股骨头坏死发生率较高，较难获得患者的接受〔1〕。近年来，随着人工关节技术的不断发展，小切口全髋关节置换术在临床中逐渐得到应用。小切口全髋关节置换术的切口<10 cm，可减轻对内部组织的损伤，减轻患者术后疼痛，关节功能恢复快，在老年股骨颈骨折中正逐渐得到广泛的应用〔2〕。本文回顾性分析采用内固定术或小切口全髋关节置换术治疗72例老年股骨颈骨折的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　入选2007年～2010年入住我科的72例年龄≥60岁的老年股骨颈骨折患者，随机分为传统内固定术治疗组(对照组)或小切口全髋关节置换术治疗组(观察组)，每组36例。对照组男17例，女19例，年龄60～78岁，平均(66.7±6.1)岁;骨折类型GardenⅢ型20例，Ⅳ型16例;受伤至手术时间为3～10 d，平均(6.5±1.8)d。观察组男18例，女18例，年龄61～80岁，平均(68.0±7.3)岁，骨折类型GardenⅢI型19例，Ⅳ型17例，受伤至手术时间为3～9 d，平均(6.2±1.5)d。两组患者的年龄、性别比例、骨折类型和手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　患者住院后常规检查血常规、尿常规、粪常规、生化检验、心肺肾功能和凝血功能等指标。同时，手术前对患者的健康情况进行评估。伴有高血压、心脏病、糖尿病、慢性呼吸系统感染等疾病患者需等这些疾病的病情得到较好控制且病情稳定后再进行外科手术治疗，有可能合并感染的患者还可在手术前预防性地应用抗生素。对照组行内固定术，在X线机监测下施行，患者平卧于骨科牵引床，闭合复位后应用3根国产不锈钢空心螺钉经皮穿入固定。观察组行小切口全髋关节置换术，患者行硬膜外麻醉，取健侧卧位，运用骨水泥型假体，由后外侧切口进入行关节置换术。两组术后常规应用抗生素7 d，防止深静脉栓塞，术后第2天两组患者均进行患肢肌肉关节的主动功能锻炼。

　　1.3 观察指标

　　观察两组患者手术时间、失血量、术后住院时间、下地时间、再手术率和优良率(按Harris评分标准)及并发症等情况。

　　1.4 统计学分析

　　使用SPSS15.0软件，计量资料以x±s表示，采用成组设计两样本均数t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组失血量、手术时间、术后住院时间和下地时间的比较

　　观察组失血量和手术时间大于对照组(P<0.05)，术后住院时间和下地时间小于对照组(P<0.05)。见表1。

　　2.2 两组优良率的比较

　　按Harris评分标准，观察组优良率为83.3%，高于对照组的55.6%(χ2=6.5，P<0.05)。见表2。表1 两组失血量、手术时间、术后住院时间和下地时间的比较表2 两组的优良率的比较

　　2.3 两组再手术率和并发症发生率比较

　　对照组11例出现并发症(11/36，30.6%)，包括：压力性溃疡、肺炎和尿路感染5例，经对症支持处理后痊愈;另外6例患者并发股骨头坏死或骨折不愈合，其中3例给予缝匠肌肌骨瓣置入术治疗后愈合，其他3例改行全髋关节置换术。观察组5例出现并发症(5/36，13.9%)，主要是压力性溃疡和尿路感染等早期并发症，经对症支持处理后痊愈。观察组再手术率和并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　老年人股骨颈骨折的治疗目标包括早期活动、减少卧床所致的各种并发症、消除疼痛、降低病死率，从而提高和改善生活质量。这当中早期无痛活动是重点，这就要求患者治疗后能立即下床活动。要达到这个目标，外科手术治疗是较为有效的方法。研究显示，与非手术治疗比较，外科手术治疗可减轻患者痛苦，护理方便，增加生存时间，从而明显改善患者的生活质量〔3〕。用于治疗老年股骨颈骨折的外科手术方法主要有：骨折复位内固定、人工股骨头置换术和髋关节置换术3类。骨折复位内固定用于治疗老年股骨颈骨折，具有手术时出血量较少、手术时间较短、感染发生率低、价格便宜等优点，因其股骨头坏死、骨不连接、骨折不愈合、再次手术等并发症的发生率较高，生活质量较差，从长期预后来看，骨折复位内固定的疗效明显不如髋关节置换术〔4〕。近年来，随着医学技术的不断进步，全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折越来越得到临床医生的关注。全髋关节置换术后患者早期即可下床活动，这对减少骨折并发症，改善生活质量具有十分重要的意义。因此，全髋关节置换术是目前所有外科治疗中治疗老年股骨颈骨折较为理想的术式。近年来，随着外科手术技术的发展，和医疗器械的完善，在全髋关节置换术基础上，临床医生又开展了小切口全髋关节置换术。小切口一般是指手术切口长度不大于10 cm，主要有前路、后路和双小切口入路等方式。与传统手术相比较，小切口全髋关节置换术可以减少手术失血量，从而减少输血量，同时还可减轻患者的疼痛;同时，小切口对患者肌肉功能的干扰少，手术后患者可早期下床活动，缩短护理和康复时间，减少手术后住院时间，使患者出院时即有良好的状态，缩短下地活动的时间，更有利于患者早期开展功能训练，促进康复，提高生活质量〔5〕。本研究发现，观察组的失血量和手术时间虽然多于对照组，但是手术后住院时间和下地时间却少于对照组，且优良率高于对照组，其并发症及再手术率也低于对照组，疗效明显好于对照组。

　　结合文献及笔者的临床实践经验，全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的体会如下：①除了骨折外，老年股骨颈骨折患者还常合并至少一种以上的其他系统疾患，如高血压、冠心病、糖尿病等，在对这些患者进行小切口全髋关节置换术治疗前，主管医生应对患者的身体健康状况进行全面的检查，评估患者全身健康状况，对患者能否接受手术做出正确的判断;对患者并存的基础疾病进行积极的治疗和处理，尽早手术，以减轻患者的痛苦〔6〕。②在行小切口全髋关节置换术时，动作轻柔，手法熟练，适当扩大髓腔，防止发生医源性骨折和脂肪栓塞。小切口全髋关节置换术采用骨水泥型假体固定，可以为患者提供一个稳定的关节，使患者在术后即能够短期内进行关节活动和负重行走，从而减少患者的卧床时间，降低术后并发症的发生〔7〕。③小切口全髋关节置换术后，患者应在主管医生的指导下进行系统的康复训练。应尽早开始肌力锻炼，力量训练的重点是髋关节外展肌群和股四头肌。住院期间患者的主管医护人员应教育患者学习正确的姿势和各种康复锻炼的方法。患者出院后还应坚持长期的康复训炼，主管医护人员还需对患者进行定期的随访，从而获得良好的辅助治疗效果，更好地提高患者的生活质量〔8〕。

　　总之，小切口全髋关节置换术与内固定术比较切口长度减少，减少手术时间，术后关节功能恢复较好，无明确障碍和疼痛的发生，并发症发生率小，再手术率低，治疗老年股骨颈骨折的临床疗效更好，是治疗老年股骨颈骨折较理想的手术方法。

　　【参考文献】

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　　3 杨礼庆,付 勤,原 泉,等.小切口微创全髋关节置换术早期比较研究〔J〕.中国矫形外科杂志，2005;13(8):5835.

　　4 Berger RA.Miniincisions:two for the price of onel〔J〕.Orthopedics,2002;25(5):47298.

　　5 张先龙，何耀华.小切口微创全髋置换术初步报告〔J〕.国外医学·骨科学分册,2003;24(2):1189.

　　6 曾国鉴.全髋关节置换术及内固定术治疗老年股骨颈骨折临床疗效的比较〔J〕.中山大学学报(医学科学版),2006;27(3):1678.

　　7 刘 明,李佩佳.全髋关节置换术〔J〕.中国矫形外科杂志,2004;12(15):117881.

　　8 潘显明,胡修德,谭映军,等.82例青壮年股骨颈骨折治疗结果的评价〔J〕.中华创伤杂志,2000;16(3):1457.