高龄老人股骨粗隆间骨折的手术治疗体会
发表时间：2011-07-22 浏览次数：365次
作者：沈国平 作者单位：上海市第六人民医院金山分院骨科, 上海
【关键词】 老人,股骨粗隆间骨折,手术治疗
股骨粗隆间骨折是老年人中常见疾病，约占老年骨折80%。随着年龄增长，粗隆间骨折的发生率也上升，其病因与老年人骨质疏松有关。高龄老人体弱多病，常并存有多种内科疾病，长期卧床会带来更多的并发症，因此采用手术治疗能够使病人能够早期活动，尽早站起来恢复其生活自理能力，更有利减少并发症[1]。但是老年人并存病给手术及术后护理带来很多问题，手术风险也随之上升。我们自2005—11~2009—12手术治疗高龄老人股骨粗隆间骨折82例，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
82例中男31例，女51例，年龄79~89岁，平均82.5岁。骨折按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，ⅢA23例，ⅢB15例，Ⅳ16例，Ⅴ11例。致伤原因：生活中致伤75例，车祸伤7例。并存疾病：高血压21例，冠心病6例，心律失常18例，肺部感染6例，脑梗塞3例，贫血7例，糖尿病19例。有两种以上并存病37例。平均住院天数19d。
1.2治疗方法
病人入院后全面体检，了解患者受伤前的生活能力，情绪及精神状态，对并存疾病请相关科室会诊协助诊治。糖尿病人应将血糖控制在8mmol/L左右，高血压病人血压控制在160/95mmHg以下较稳定状态，全身情况差者采用支持疗法，少量多次输血有利于改善贫血等全身情况。入院后行患肢皮肤牵引或骨牵引一周左右，全身情况调整好后，行内固定手术。病人卧于骨科牵引床上，C型臂X线机透视下复位。①DHS内固定：作股骨近端外侧直切口，显露股骨。在大转子下2.0cm为入钉点，借助导向器向股骨头方向打入导针，经透视确定位置后，沿导针钻孔并攻丝，测量长度，并拧入髋螺钉，螺钉顶端应在股骨头软骨下0.5cm。安放钢板并与股骨干自然贴附，依次钻孔攻丝拧入螺钉，最后放松牵引，拧紧髋螺钉尾帽使骨折端加压。②Gamma钉内固定：于大粗隆顶尖上方纵行切口，长约5.0cm，显露大粗隆顶端梨状窝，自梨状窝外侧进入导针，扩髓置入主钉，透视确定位置良好，拧入拉力螺钉及锁钉。③PFNA内固定：由股骨大粗隆向近侧作3～5cm长纵行切口[2]，继行分开外展肌纤维，在大粗隆顶点偏内缘闭合钻孔，插入导针，扩髓后置入相应粗细的PFNA主钉，主钉插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上为标准，在侧向瞄准器辅助下，用空心钻钻开皮质后，向股骨颈内击打螺旋刀片至合适深度，最后固定主钉远端的锁定钉。④股骨近端锁定钢板固定：作髋关节外侧切口，显露股骨大粗隆，将锁定钢板置于股骨近端外侧，与股骨干自然贴合，C型臂透视下自近端第二孔旋入导向套筒，向股骨颈方向打入导针，使其方向与股骨颈长轴平行，侧位于股骨颈长轴正中偏后，定好第一枚导针后，与其相邻两孔分别打入另2枚导针，3枚导针之间有一定夹角，位于股骨颈长轴中线附近，如有偏移必须调整合适为止。根据骨折线位置选择合适钉孔，应用松质骨拉力螺钉进行骨折端加压，然后将钢板尽量贴近股骨干，分别采用锁定螺钉固定。
2 结果
82例病人中78例获得随访，随访时间0.7~3年，平均1.8年。全部病例获得骨性愈合。疗效评定按黄公怡的疗效评定标准评定[3]：优48例，良26例，差4例，优良率94.8%。本组82例病人住院期间无一例死亡。有37例病人并存病较多，术后情况差，转ICU治疗2～10d，平稳后转回普通病房。
3 讨论
3.1 高龄老人股骨粗隆间骨折治疗方法的选择
高龄老人一旦发生股骨粗隆间骨折，非手术治疗可高达12%~36%的病死率[4]，其主要原因是因骨折而长期卧床，加重了并存疾病如心血管病、糖尿病、呼吸系统疾病等。所以股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽快行稳定骨折的手术，让病人早期活动，减少卧床造成的并发症，降低病死率。DHS为角度固定的侧方滑动加压钢板，具有静力及动力加压作用。髋拉力螺钉能有效抓持股骨头颈，有静力加压作用。135°固定角度设计可通过重力及负重对骨折端产生持续及动态的加压作用，髋螺钉与钢板之间抗弯力大，可承载强度为277.43kg[5]，使患者早日负重成为可能。DHS适合于EvansⅠ、Ⅱ型病例，DHS+TSB也可用于Ⅲ、Ⅳ型。操作时注意髋拉力螺钉尾部不可过长，否则将失去静力加压作用。随着髓内钉内固定系统的发展，PFNA取代了Gamma钉内固定，其设计更为新颖，进针点位于大粗隆顶端，操作方便、微创，闭合复位，螺旋刀片顺时钟方向击入，压紧松质骨而形成的钉道较小，且不丢失松质骨，刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力，使股骨头获得坚强的固定，尤其适合于老年骨质疏松患者。刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强，更有利于病人作早期功能锻炼。PFNA可适用于所有股骨粗隆间骨折，但是由于其价格较贵，所以也不能完全取代其他内固定。如果术者操作不熟练，缺乏C型臂透视条件，必将会延长手术时间，增大高龄病人的手术风险。股骨近端锁定加压接骨板操作简单，钢板可从粗隆外侧切口插入骨膜外，股外侧肌下方进行内支架固定，不影响骨折处血供，不扩髓，不破坏股骨头血供，近端的3枚螺钉可有效固定粉碎的骨折块。由于钉板一体，稳定性好，防止旋转，减轻切割，有利于骨折早期愈合。但是锁定螺钉较细，其抗弯强度远低于DHS，不能过早负重。
3.2高龄老人股骨粗隆间骨折病情估计和手术准备
高龄老人脏器代偿功能差，对手术和麻醉的耐受性差，术前应对病情充分估计，能否耐受手术主要取决于：①伤前生活自理能力，或心肺代偿能力如何，如可以上街上楼，从事一般家务劳动;②神志清，能积极配合排痰和活动肢体;③对并存病作具体分析，并存症多，手术风险也大，比如近半年内有心梗、频繁发作心绞痛、严重心律失常及不能控制的心衰、 糖尿病有酸中毒、严重营养不良等应属手术禁忌。并存病如高血压、糖尿病、冠心病等通过术前的积极治疗，使并存病处于较稳定状态，就可以手术。
3.3 加强手术后护理
高龄老人体弱多病，免疫功能明显降低，术后并发症明显多于年青人，所以术后加强生命体征的观察，必要时可以放在重症监护室，及时复查血糖、心电图、血常规、生化，特别要观察病人的精神状态，有些老人做完手术可出现精神状态烦躁不配合治疗，伤口疼痛及低氧血症可以加重高血压、心肌缺血、频发心律失常，故术后给予镇痛(应选择无呼吸抑制的药物)，常规吸氧。注意防止下肢静脉栓塞，适当使用抗凝剂。老年人胃肠功能差，卧床易便秘、腹胀，饮食方面清淡可口，营养合理搭配，必要时给缓泻剂，注意精神上的安抚，使病人树立战胜疾病的信心。
【参考文献】
[1]邱贵兴.骨质疏松性骨折—忽视了的健康杀手[J].中华医学杂志，2005，85：730
[2]安智全，王烨明，曾炳芳.经皮穿刺导入股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折的前瞻性研究[J].中华创伤骨科杂志，2006，8：817
[3]黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4：349
[4]董纪天，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20：476
[5]刘海春，陈允霞，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(1):18
