解剖钢板在胫骨平台骨折治疗中的作用

　　作者：王涛 作者单位：志丹县人民医院，陕西 志丹 717500

　　【摘要】 目的：探讨解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折的手术方法及疗效。方法：对2001年6月至2004年6月收治胫骨平台骨折46例进行回顾性，男38例，女8例，左侧33例，右13例。按Schaezker分类方法分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型15例,Ⅴ型9例，Ⅵ型5例。根据分型的不同决定手术方式。Ⅲ型骨折行切开复位植骨MAY解剖钢板内固定，Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折行切开复位植骨MAY解剖钢板加螺栓、螺钉内固定。结果：46例患者均获随访，随访时间18个月～48个月，平均24个月。按Merchant评分标准，优28例，良10例，中5例，差3例，优良率82.6%。结论：解剖钢板是胫骨平台骨折可靠的内固定。同种异体骨植骨治疗能获得较好的骨性愈合。合并韧带半月板损伤应及时处理，早期行CPM功能锻炼有助于膝关节功能的恢复。

　　【关键词】 胫骨平台骨折 外科手术 回顾性研究

　　The Function of Anatomic Plate in Treatment of Tibial Plateau Fracture

　　WANG Tao,PENG Jiafu

　　(The People’s Hospital of Zhidan,Zhidan,Shaanxi 717500,China)

　　Abstract :Objective To explore the operative method and clinical outcomes for treating the tibia plateau fracture with anatomic plate at the proximal end of tibia. Methods From june 2001 to june 2004,46 patients (38 male,8 fernale;33 left,13 right) with the tibial plateau fracture were treated by open reduction and internal fixation.According to the Schatzker classification, there were 17 cases of type III,15 cases of type IV, 9 cases of type V, 5cases of type VI . Based on the different type, different operative procedures were selected. Patients of type III were treated by open reduction, bone graft and fixation of MAY anatomic plate. Patients of type IV,V,VI were treated by open reduction, fixation of MAY anatomic plate and lag screw . Results All patients were followed up for an average time of 24 months (from 18 to 48 months) . According to the merchant score ,the result were excellent in 28 cases,good in 10 cases,normal in 5 cases, poor in 3 cases. The excellent in 28 cases, goodrate was 82.6 percent .Conclusion Anatomic plate is a kind of reliable internal fixation in the tibial plateau fracture . Allograft was good for the bone defects . The injuries of ligament and meniscus should be treaed in time . It is helpful for the function recovery of the knee joint with CPM exercise early.

　　Key words:Tibial plateau fractures; Surgical operation; Retrospective study

　　胫骨平台骨折是一种常见的膝关节内骨折，严重的损伤常致胫骨平台压缩塌陷和臂裂，治疗不恰当可导致膝关节的不稳、疼痛及功能障碍。我科2001年6月至2004年6月收治胫骨平台骨折患者46例，运用切开复位植骨解剖钢板内固定治疗，取得了较好的临床效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组46例，男38例，女8例，左侧33例，右侧13例。年龄18岁～65岁。交通事故伤11例，砸伤11例，坠落伤6例，其他外伤2例。骨折按Schaezker[1]分类方法分型Ⅲ型17例， Ⅳ型15例，Ⅴ型9例，Ⅵ型5例。合并有膝关节韧带及半月板损伤者18例，其中内侧副韧带损伤6例，外侧副韧带损伤3例，半月板损伤4例，前交叉韧带损伤2例 ，后交叉韧带损伤3例。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，依据不同类型的骨折采用不同的手术切口，同时应据术前X线和三维CT结果，按照主要关节面塌陷的部位决定手术入路。切开关节囊，清除血肿及碎骨屑，检查半月板，如果半月板未破裂，可以切开其前侧及周围的软组织。检查胫骨关节面的骨折情况，凡带有软骨面的骨折块都要保留。直视下撬起塌陷的骨折平台，只要未完全游离，均可用吸收线缝合固定，对骨缺损部位可用自体髂骨或同种异体骨填充，使塌陷的平台恢复正常高度。Ⅲ型骨折切开复位植骨MAY解剖钢板内固定，Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折行切开复位植骨MAY解剖钢板加螺栓、螺钉内固定。术中用C形臂X光机观察骨折复位固定情况。对损伤的韧带和半月板进行修补。其中3例半月板因损伤严重修补困难而切除。

　　2 结果

　　术后1周内X线片显示骨折达到解剖复位或近解剖复位者38例。Ⅵ型3例因骨折严重，内固定困难，平台仍塌陷移位>3 mm。切口浅表感染4例， 为Gustiol Ⅱ型开放骨折，3周后皮肤愈合。2例皮肤坏死，行转移皮瓣治疗，皮肤愈合。本组病例全部得到随访，随访时间18个月～48个月，平均时间24个月。3例患者术后6个月～2 a出现不同程度创伤性关节炎的表现，取出内固定，同时行关节镜清理 ，术后疼痛有不同程度的缓解 。按Merchant评分标准[2]，优28例，良10例，中5例，差3例，优良率82.6%。

　　3 讨论

　　目前对于胫骨平台骨折的治疗方法较多，标准不一。但治疗的目的均是使下陷及臂裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平滑，采用合理的固定方式以获得良好的关节面的愈合，减少术后创伤性关节炎的发生。术前三维CT在术前计划中应用越来越广泛。本组46例患者有35例进行了三维CT的术前检查，三维CT可显示骨折内部的情况，平台塌陷的程度及范围，有助于胫骨平台骨折的分型，可为临床医师选择合理的治疗方案提供重要的资料[3，4]。术前的三维CT显示与术中时所见一致，有很高的准确率，应在临床中广泛运用。

　　胫骨平台区域是由大量的松质骨及很薄的皮质骨包绕构成的，由于力学的原理，易受到压力和剪力。骨折后关节面均有不同程度的塌陷。关节面的不平整是引起术后创伤性关节炎的主要原因。单纯拉力螺钉或骨栓不能克服这些剪力和弯曲的非正常应力，胫骨近端MAY解剖钢板远端的螺钉能阻止钢板的移动，能够对抗由于剪式或弯曲应力造成的奏响畸形，能早期行膝关节功能锻炼，减少了术后膝关节屈曲活动受限、创伤性关节炎等并发症的发生。胫骨端MAY解剖钢板的特点为：钢板有欲知的解剖外形，术中很少需要塑形，减少了手术时间;解剖钢板能使小碎骨块也可达到稳定固定，充分考虑到了生理稳定性因素。

　　胫骨平台的塌陷骨折均伴有关节面的不平，恢复关节面的对位和平台高度极为重要，关系到今后的关节功能及创伤性关节炎的发生率。如塌陷较重，必须将关节面抬起，然后以皮质骨与松质骨充填，才能避免再塌陷。近年采用同种异体骨较多，同种异体骨具有来源广泛、高安全性、低免疫源性、天然结构、使用方便等优点，避免了自体髂骨带来的副作用[5，6]。本组46例中32例行植骨治疗，其中17例采用了单纯自体髂骨移植，2例采用了自体髂骨合并同种异体骨移植，13例仅采用了同种异体骨移植治疗。所有病例均获得了良好的骨性愈合。植骨时应注意植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位;或者骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。

　　胫骨平台骨折是关节内骨折，膝关节又是负重关节，术后早期功能锻炼是关节内骨折治疗的重要措施。早活动晚负重有利于加速关节滑液的循环，有利于营养物质扩散到软骨深处，同时机械的应力可促使骨母细胞向软骨组织细胞的转化，有利于肉芽转变为透明软骨。国内很多学者都强调术后早期的CPM功能锻炼有助于关节功能的恢复[7]。

　　我们主张术后第2天即行骨四头肌等长收缩，第3天至第4天行持续被动运动(CPM)锻炼，尽早恢复肌力，减少膝关节的粘连，定期拍片根据骨折愈合情况决定下地功能锻炼的时间。

　　随着内固定技术的不断发展，有学者[8]主张用微创技术(如LISS)治疗胫骨平台骨折，但手术技术要求高，且钢板价格昂贵，目前在国内尚未普及。近几年膝关节镜在胫骨平台骨折的治疗中发挥着越来越多的作用。很多学者运用膝关节镜辅助采用不同形式的内固定治疗胫骨平台骨折，取得了很好的临床效果[9，10]。但采用膝关节镜需要对器械的熟悉，操作空间有限，手术难度较大，并不能适合所有类型的胫骨平台骨折。

　　【参考文献】

　　[1]Schatzker J,Mcbroom R,Bruce D.The tibial plateau fractures: The Toronto exxperience[J].Clin Orthop ,1979,138:94104.

　　[2]Merchant TC ,Dietz FR .Long term follow up after fracturea of the tibial and fibular shaft[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71:599.

　　[3]陈明祥，凌俊，陈娟.多层螺旋CT多平面和三维重建在胫骨平台骨折中的临床应用[J].中国CT和MRI杂志，2006，4(3)：4344.

　　[4]陆大军，张向阳.多层螺旋CT多平面和表面遮盖法在胫骨平台骨折中的应用[J].苏州大学学报(医学版)，2006，26(6)：10491050.

　　[5]赵有明，郭晓山，王振文，等.同种异体骨植骨加支撑钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华创伤杂志，2007，23(2)：9496.

　　[6]彭辉煌，朱亚平，韦兆祥.锁定加压钢板结合同种异体骨治疗胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(2)：136137.

　　[7]焦宁，姜海，温世明，等.胫骨近端MAY解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].中国骨伤，2005，18(11)：650651.

　　[8]侯莜魁，孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：244245.

　　[9]Lubowitz JH,Elson WS,Guttmann D. Part:arthroscopic treatment of tibial plateau fracturea: intercondylar eminence avulsion fractures[J].Arthroscopy,2005,21:8692.

　　[10] Castilo F,Assom M,Deldin R，et al.Combined arthroscopic treatment of tibial plateau fractures : new technique with medical window[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86:307.