AO双钢板治疗肱骨髁间骨折
发表时间：2011-05-17 浏览次数：419次
作者：蔡仲卿 刘焕兴 戴寿旺 作者单位：325000 温州市中西医结合医院骨科
【关键词】 AO双钢板 肱骨髁间骨折
本院2001年10月至2004年12月，应用AO双钢板螺钉内固定治疗肱骨髁间骨折28例，经过4个月至3年3个月的随访，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例，其中男18例，女10例，年龄18～64岁(平均40.8岁);左侧9例，右侧19例;车祸伤8例，高处坠落伤6例，摔伤12例，重物压伤2例;合并桡神经损伤2例，尺神经损伤1例。骨折按AO/ASIF分型均为乙型，其中C1型8例，C2型15例，C3型5例;3例为开放性骨折，多发伤1例，伴同侧尺桡骨骨折1例。伤后24h内手术10例，10d内手术18例。
1.2 手术方法 臂丛麻醉或全身麻醉后，取仰卧位，肘屈曲置于胸前，Campbell肘后正中纵形切口，显露游离尺神经，予以保护。采用尺骨鹰嘴截骨入路，尽量保护侧副韧带，纵向切开关节囊，充分显露肱骨远端，首先复位髁间骨折，对于C1和C2型骨折，可以在大布巾钳维持复位的情况下，以细克氏针临时固定，使髁间骨折转为髁上骨折，髁间骨折复位后如有桡神经损伤可不急于固定，从肱骨前方进行探查，不必另取切口。此后C1型可直接复位，C2型可用克氏针将主要骨折块临时固定，C3型必须精确重建肱骨小头和滑车，可以先将肱骨小头和肱骨滑车分别重建后，以细克氏针临时固定，然后将整个髁间复位，用1枚全螺纹松质骨钉固定，再将其与肱骨干复位并用多枚细克氏针临时固定，然后精确塑形的AO重建钢板置于骨后端的桡背侧，AO重建钢板的远端应下降至关节间隙水平，外侧紧贴肱骨外侧骨嵴，尺侧用1/3管型钢板置于内侧髁嵴上，与AO重建钢板呈垂直放置。髁间用全螺纹螺丝钉，髁上用全螺纹皮质骨钉。4例合并干骺端骨缺损行自体髂骨植骨。合并尺桡骨骨折首先复位固定尺桡骨，再以上操作。常规行尺神经前置，并在嗣后反复屈伸肘关节，以了解前置尺神经的稳定性和张力。术后未外固定19例。术后5～7d后开始行肘关节伸屈功能锻炼，对严重粉碎性骨折伴骨缺损者，术后予石膏托保护2～3周后进行肘关节功能锻炼。
2 结果
术后4周、8周、4个月、6个月、1年定期摄片复查，采用改良的Cassebaum评分系统[3]评定肘关节术后疗效。C1型8例中优6例，良1例，可1例，优良率87.5%;C2型15例中优7例，良5例，可3例，优良率80%;C3型5例中优1例，良3例，可2例，差1例，优良率40%。术后5～7d开始功能锻炼19例中优14例，良4例，可1例，优良率94.7%。术后8～12周摄片，均骨折愈合;3例关节间隙狭窄有骨赘形成，2例桡神经损伤和1例尺神经损伤均完全恢复，无伤口感染、骨折不愈合及尺神经炎病例。
3 讨论
肱骨髁间骨折传统手术治疗方法以克氏针、螺钉、“T”型、“Y”型钢板等固定为主，术后较易出现骨折再移位及关节粘连。肘关节在伸屈张力过程中，骨折端承受的是前后方向上的循环应力，双侧钢板抵御前曲和后曲应力的强度最大，将两块钢板垂直置放于桡背侧及尺侧，并尽量靠近内外侧骨嵴，以使螺钉有足够的稳固力量，提供可靠的固定，同时，AO重建钢板可以随意塑形，能适应骨折端的弧度，使肱骨髁间、髁上和肱骨干固定为一个整体，起到坚实固定效果[1]。
3.1 手术时机的选择 肱骨髁间骨折应在充分做好术前准备的前提下，尽早手术。若时间过长，肘部软组织肿胀加重，软组织粘连及骨折端纤维骨痂的出现，均可增加手术难度，术中对软组织的剥离更广泛，并对骨折的复位带来困难，黄雷等[2]报告伤后手术时间超过1周者，优良率明显下降。
3.2 手术入路的选择 本组病例全部经尺骨鹰嘴入路。该入路可以很好地暴露肱骨远端，尤其是滑车关节面，可以直视下进行骨折块的复位和固定[3]，经尺骨鹰嘴入路，还避免了经肱三头肌入路时腱性组织自然愈合过程中所造成的术后2～3周内连续强度下降带来的不利影响，且张力带固定方式其强度高于腱缝合张力，将肌肉与肌肉的愈合转变为骨与骨的愈合，有利于早期活动，避免关节粘连、僵硬。
3.3 注意事项 (1)骨折复位应遵循先将髁间骨折复位使之转变为髁上骨折，再复位髁上骨折的原则，髁间骨折用全螺纹螺丝钉固定，同时注意螺钉不进入鹰嘴窝或冠状窝，以免影响肘关节伸屈功能。(2)内外侧髁间螺钉的固定应由桡侧面尺侧旋入，长度不应穿出内髁为宜，以避免损伤尺神经。(3)术中钢板需良好塑形，以适应肱骨远端特殊外形，使固定紧密服贴。(4)对于严重粉碎性骨折伴骨缺损，术中固定后应予以植骨。(5)常规行尺神经前置，既可避免金属内固定对尺神经的机械刺激，又可避免关节附近的瘢痕粘连、卡压，同进对经二次手术取内固定的患者，更可避免再次解剖尺神经。 (6)术后早期正确的功能锻炼对肘关节功能的恢复起着极其重要的作用，术后4周后才开始功能锻炼，将会影响肘关节功能恢复。
【参考文献】
1 Formasier C, Staubc G, Tonrne Y, et al, Biomechanical comparative study of three types of osteosynthesis in the treatment of supra and intercondylar fractures of the humerus in adult .Rev Chir Orthop Reparatrice Appar, 1997,83(3):237.
2 黄雷，张波，王满宜，等. 肱骨髁间骨折的手术治疗. 中华骨科杂志，2001,21：158.
3 张秋林，赵杰，王秋根，等.肱骨髁间骨折两种内固定方法的比较. 骨与关节损伤杂志，2002，17(1)：60.
4 Mckee MD ,Mehne DK, Jupiter JB, et al. Fractures of the distal humerus Browner BD, Skeletal trauma Ind ed Philadelphia:WB Saunders,1998.14384.
