手法复位加组合外固定器治疗不稳定型Colles骨折
发表时间：2011-05-17 浏览次数：385次
作者：陈明齐 作者单位：烟台市烟台山医院，山东 烟台 264001
【关键词】 手法复位 外固定器 Colles骨折
Unstable Colles Fracture treating with Handed Replacement and External Fixer
CHEN Mingqi,JIA Peitong
Yantaishan Hospital,Yantai,Shandong 264001,China
Key words:Handed replacement;External fixer;Colles fracture
Colles骨折是前臂最常见的骨折，多见于中老年人。老年人骨质疏松，因此，较少的外力即可造成粉碎骨折。目前对于不稳定的Colles骨折，手法复位可使绝大多数病例获得满意的复位，但传统的石膏固定很难维持其稳定性，切开复位手术又增加了感染和骨折不愈合的风险。同时老年人无论从身体状况还是经济情况考虑，多数也不接受切开复位内固定手术。从2003年6月开始，我们通过手法复位加组合外固定器对15例不稳定型Colles骨折患者进行治疗，取得了满意疗效。
1 资料和方法
1.1 器械特点
我们选用北京骨科研究所研制的组合外固定器。2.5 mm螺钉2根，4 mm螺钉2根，钉夹4个，300 mm和150 mm长管各一根。万向固定螺栓一个，以及配套的固定器械。
1.2 一般资料
本组病例15例，男6例，女9例;平均年龄52岁(40岁～72岁)，AO/ASIF分类[1]：A3型6例，B2型6例，C3型3例。其中开放骨折2例，均为掌侧5 mm开放口，受伤至手术时间平均为3 h。
1.3 手术方法
臂丛麻醉后，患者俯卧于骨科手术床，患肢放置与床边手术车上。常规消毒、铺巾后;在第二掌骨桡背侧垂直第二掌骨打入2.5 mm螺钉2根，间距在40 mm左右，注意不要损失伸指肌腱，再在桡骨干背侧选择合适位置垂直桡骨干打入4 mm螺钉2根，远端螺钉在骨折区近端30 mm，两螺钉间距为100 mm左右，勿损伤桡神经浅支。开放骨折将开放口清创后缝合。然后将长杠通过钉夹于螺钉固定，150 mm长管与2.5 mm螺钉固定并平行于第二掌骨，300 mm长管与4 mm螺钉固定并平行于桡骨干，并注意使两杆相交部分尽量长出。将望万向固定螺栓置于两杆相交部位，暂不固定，然后通过手法复位，在C型臂X光机下示复位满意后，将万向固定螺钉拧紧固定。其中1例C3型骨折病例，复位后桡骨远端关节面有2 mm台阶并分离，使用2.5 mm钢针在C型臂X光机下撬拨复位。
1.4 术后处理
术后早期行邻近各关节主动功能锻炼，防止关节僵硬，术后2天X线检查，并于术后2周、6周、0.5 a分别拍片复查。并指导患者进行相应腕关节功能锻炼。外固定器钉道处用无菌缠绕并压紧，无结痂、渗液无须更换。
2 结果
本组病例均获得随访，平均随访10.5个月(6个月～20个月)，外固定器拆除时间平均6.2周(6周～8周)。术后测量：尺偏角平均23.5°(18°～27°)，掌倾角平均10.5°(0°～17°)，桡骨的轴向短缩均纠正。外固定器拆除骨折愈合后测量：有3例桡骨轴向发生短缩，为5 mm～10 mm，其中2例尺偏角减少3°，1例减少2°，2例掌倾角减少2°。
骨折愈合和关节的功能恢复参照Dienst功能评估标准[2]进行评定：主观评估从疼痛、活动、功能三个方面，客观评估从握力和掌屈和背伸减少两个方面进行，分为优、良、可、差。其中优为5例，良为9例，可为1例。本组病例无钉道感染，无钉道骨折，无医源性神经、肌腱和血管损伤。
3 讨论
Colles骨折占前臂骨折的75%，多见于中老年患者，对于老年患者，较少的外力即可造成桡骨远端的粉碎骨折。对于不稳定骨折，Cooney、Knirk等人指出其特点：桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎，关节面移位>2 mm;掌倾角背侧倾斜超过20°～25°;桡骨短缩>5 mm;复位后不稳定，易发生再移位。对于不稳定骨折，骨折端粉碎严重，骨折块小，关节面塌陷，压缩明显。骨折区失去正常的解剖关系。传统的手法整复石膏固定很难维持复位。患者往往出现外观畸形纠正不满意，腕关节功能恢复差，晚期症状多[3]。
对于不稳定的Colles骨折，我们通过传统手法进行牵引，通过腕关节周围韧带的挤压约有90%的骨折均可以得到满意的复位和肢体长度。同时外固定架本身伸缩灵活,操作简单,结合其牵伸和韧带挤压作用能够更好地恢复和维持肢体长度[4]。我们选用的组合式外固定器其在长轴上可以满足各方向的调整，并且在牵引复位的情况下进行安装固定，较传统外固定器有更大的灵活性，并且得到的复位不易丢失。术后可以根据复查情况对不满意的复位多次进行手法调整，仅须打开和固定万向固定螺栓。
对于C3骨折，复位后桡骨远端的关节面可能由于骨块的压缩或反转造成关节面不平整，我们可以通过钢针撬拨的方法使关节面尽可能解剖复位，从而减少或延迟创伤性关节炎的发生。通过这种方法，我们可以使复杂的骨折简单化，较切开复位对骨折周围的软组织和血运破坏极少，大大提高了骨折的愈合率，缩短了愈合时间，并降低了感染率。
由于我们采用的组合式外固定器系超关节固定，并且非动力型，因此为了防止腕关节僵硬，早期功能差，我们一般选择术后6周～8周即去除外固定器，指导患者腕关节功能锻炼。其中3例老年患者复位丢失可能与此有关。但患者并无明显的腕关节畸形，经过积极功能锻炼后，功能评价有2例为良。对此，有学者认为，对明显骨质疏松和明显骨质缺损者，应进行植骨[5]。对于我们本组闭合复位的病例，可采用可注射的人工骨进行填充和支撑。
我们采用的组合式外固器操作简单，灵活，尤其适用于手法整复时的固定，其固定可靠，疗效确切，有效防止了二次复位的丢失;同时，我们对骨折采用了闭合整复，也较切开复位大大提高了愈合率，缩短了愈合时间，减少了医源性并发症的发生。
【参考文献】
[1]荣国威，王承武.骨折[M].北京.人民卫生出版社,2004：1.
[2]Dienst M，Wozasek GE.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop,1997,(338):160171.
[3]Sennwald GR，Della Santa D.Unstable fracture of the distal radius and its treatment：comparison of three techniques：external fixation，intramedullary pinning and AO plates[J].Chir Main，2001,20:218225.
[4]Bruske J，Niedzwiedz Z.Acute carpal tunnel syndrome after distal radius fractures:longterm results of surgical treatment with decompression and external fixator application[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,2002,67：4753.
[5]王万宗，王秋根.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎骨折[J].中华骨科杂志，2005,3:165169.
