肋骨内固定治疗连枷胸疗效观察
发表时间：2011-03-07 浏览次数：386次
作者：王舒新 陈长河 段向东 作者单位：063000 河北省唐山市第二医院
【关键词】 肋骨骨折; 内固定; 连珈胸; 治疗
连枷胸是指至少两根肋骨发生4处或4处以上骨折，局部胸壁失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动。Balci等[1]报道连枷胸占所有肋骨骨折的9.3%，然而对于连枷胸的治疗却有争议。我院自1999年1月至2008年12月采用肋骨骨折内固定治疗连枷胸患者22例，与同期保守治疗的19例患者进行对比研究，结果充分肯定了肋骨内固定治疗连枷胸的优越性，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
肋骨内固定组22例，其中男14例，女8例;年龄年龄25～56岁，平均年龄38.5岁。车祸伤13例，坠落伤9例。所有患者均有一侧多根多处肋骨骨折和明显的反常呼吸运动;双侧肋骨骨折5例，右侧肋骨骨折15侧，左侧肋骨骨折12例;骨折肋骨3～8根，平均5.6根;均存在不同程度的血和(或)气胸、胸痛;合并膈疝1例，颅脑损伤1例，骨盆骨折2例，锁骨骨折5例，四肢长骨骨折3例;失血性休克4例。手术时间为伤后3～10 d。 保守治疗组19例，患者其中男8例，女11例;年龄22～53岁，平均年龄40岁。车祸伤10例，坠落伤7例，另有撞击伤2例。也符合连枷胸的诊断标准，右侧肋骨骨折14侧，左侧肋骨骨折7例;骨折肋骨3～10根，平均4.5根;均存在不同程度的血和(或)气胸、胸痛;合并颅脑损伤2例，骨盆骨折1例，锁骨骨折2例，失血性休克2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 肋骨固定组:入院后视损伤的严重程度给予积极术前准备，重症患者首先给予纠正休克和改善呼吸功能，常规雾化吸入，鼓励患者咳嗽咳痰并教会家属正确的扣背方法。本组行气管切开2例，人工正压通气。手术在伤后3～10 d进行，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，胸外侧切口，逐层切开皮肤、皮下、背阔肌和前锯肌显露肋骨表面。与肋骨下缘剥开骨膜，注意保护骨折处下缘的肋间血管神经束，视单处或多段骨折，选用不同长度的1/4管状钛板或者掌骨钢板固定骨折。同样方法处理其它肋骨骨折，如果为双侧骨折则重新消毒铺巾固定对侧的肋骨。术后放置胸腔闭式引流管1根。
1.2.2 保守治疗组:早期处理同肋骨固定组，本组有3例行气管切开，人工正压通气。塌陷胸壁处行加压包扎，给予对症处理，包括使用止痛药，严重血气胸给予闭式引流。
1.3 统计学分析
计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
平均随访0.5～10年，肋骨固定组中20例患者术后第2天可以下床行走(4例下肢骨折除外)，1例留有后期的肋间神经痛，与保守治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)。肋骨固定组中3例肋骨有不同程度的畸形愈合，而保守治疗组19例均有肋骨畸形愈合，其中4例残留有不同程度的胸廓内陷畸形，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 2组治疗情况比较
3 讨论
3.1 连枷胸的保守治疗
10%～15%的闭合胸胸部外伤可以导致连枷胸[2]。保守治疗可以使用加压包扎固定浮动的胸壁，但这样软化的胸壁进一步塌陷，限制呼吸运动，加重呼吸困难和导致ARDS的发生，而且会增加肋骨骨折的移位，激惹肋间神经致使患者胸痛加重[1,3-5]。保守治疗组患者晚期肋间神经痛有较高的发生率可能与此有关。巾钳牵引则需要特殊的设备和特定的体位，不易护理和排痰。气管切开呼吸机正压通气尽管有内支撑的效果，可以阻止ARDS的进程，便于吸痰，但是机械通气成本高，费用贵，需要专人护理，部分患者脱机困难，本组患者有1例14 d才停用呼吸机，这使医源性感染的机会增加。重要的是使用呼吸机会增加患者的痛苦，包括呼吸疼痛，人机对抗，不能用语言交流，而且吸痰时激惹呼吸道引起的咳嗽反射会激发剧烈的胸痛。手术治疗组中有2例患者因为不能耐受呼吸机而改用内固定治疗。
3.2 连枷胸手术治疗的目的和方法
手术治疗的目的是固定胸廓，阻止胸壁软化引起的反常呼吸运动，避免肋骨移位或骨折端对肋间神经的刺激。我们发现肋骨复位后，可以减少这种刺激作用，术中要小心的从肋骨下缘剥离骨膜，使肋间血管神经束充分游离减压。手术的方法文献报道较多[2-5]，包括钢丝固定，可吸收钉，丝线，可吸收钢板，记忆合金，钢板等，我们的体会是钢丝固定，可吸收钉，丝线，可吸收钢板固定不可靠;记忆合金因为塑形困难，往往对于神经束减压不充分可能留有晚期的肋间神经痛，手术组1例使用环抱器的患者就发生肋间神经痛。对于所有的晚期疼痛者，我们均给予局部痛点封闭治疗，取得较好的效果，没有使用硬膜外的封闭。
对于其余21例内固定的患者，我们均采用薄钢板治疗，1/4管状钢板是首选的材料。这种钢板塑形简单，可以与肋骨前面完全贴附，减少对于神经的刺激。也可以采用掌骨钢板固定，亦能获得良好的效果。对于嵌插骨折，如果骨折稳定，我们并不积极行钢板固定，而是剥离骨折下缘后小心修剪使其平滑，防止对肋间神经的卡压。对于第2肋骨折，因为位置高往往不易固定。通过0.5～10年的随访，我们没有发现内固定的丢失和螺钉的切出，因此不主张常规切开取内固定。1例患者术后1年胸壁出现肿物，检查发现钢板的前端恰好位于前、后肋的移行处，刺激软组织形成滑囊。我们行滑囊切除和此处内固定取出，但并没有去除其它肋骨钢板。
3.3 连枷胸手术治疗的适应证
我们体会连枷胸的手术指证是：肋骨骨折明显移位且伴有肋间神经卡压，疼痛明显;胸壁软化，反常呼吸明显;并发胸腔内其他脏器损伤需要开胸手术，可以附加肋骨内固定[1,4,5]。由于本组病例较少，属于单中心研究，其远期疗效尚待进一步观察。
【参考文献】
1 Balci AE,Eren S,Cakir O，et al.Open fixation in flail chest：review of 64 patients.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12:1115.
2 Lardinois D,Krueger T,Dusmet M，et al.Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20:496501.
3 Engel C,Krieg JC,Madey SM，et al.Operative chest wall fixation with osteosynthesis plates.J Trauma，2005，58:181186.
4 Richardson JD,Franklin GA,Heffley S，et al.Operative fixation of chest wall fractures：an underused procedure.Am Surg，2007，73:591596.
5 Nirula R,Diaz JJ,Trunkey DD，et al.Rib fracture repair：indications,technical issues,and future directions.World J Surg ，2009，33:1422.
